CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIM MẠCH

8 Tháng Một, 2018

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIM MẠCH (ĐỘT QUỴ NÃO VÀ BỆNH MẠCH VÀNH)

risk factors for CVD
Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

 

1. NHÓM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THỂ CẢI BIẾN ĐƯỢC

Các nghiên cứu của nhiều tác giả đều cho rằng các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được bao gồm:

1.1. Tuổi:

Mọi lứa tuổi đều bị đột quỵ não, tuy nhiên đột quỵ não hay gặp ở trên 50 tuổi, chiếm 80-85% tổng số bệnh nhân đột quỵ. Tỷ lệ mắc ĐQN tăng sau 55 tuổi, trong đó dưới 65 tuổi chiếm 25% trường hợp. Sau tuổi 55, cứ tăng thêm mười tuổi thì nguy cơ mắc bệnh ĐQN có thể tăng lên gấp đôi. Tuổi càng lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều, trước hết là bệnh vữa xơ động mạch nên càng nhiều nguy cơ gây ĐQN [9],[11].

1.2. Giới tính:

Nam cao hơn nữ, nhưng nhóm nữ tuổi trên 65 tử vong vì ĐQN cao hơn nam. Gần như nam giới bị ĐQN nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần[11],[30],[46]. Nhưng tỷ lệ ĐQN ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phụ nữ chưa mãn kinh [46]. Xét ở từng nhóm tuổi cũng cho thấy tần suất mắc bệnh ĐQN của nam vẫn cao hơn nữ, ngoại trừ lứa tuổi 35-44 và trên 85 tuổi thì tần suất mắc bệnh ĐQN của nữ lại cao hơn nam.

Theo dữ liệu của BRFSS (2010), với người trên 18 tuổi có tiền sử đột quỵ não thì tỷ lệ nam 2,7% và nữ 2,6%. Phụ nữ có nguy cơ đột quỵ trong đời cao hơn đàn ông. In the FHS, nguy cơ ĐQN trong độ tuổi 55-75 với nữ là 1/5 (20-21%), và với nam giới là 1/6 (14-17%). Dữ liệu từ FHS đã chứng minh rằng, so với đàn ông da trắng, phụ nữ da trắng trong độ tuổi 45-84 nguy cơ đột quỵ thấp hơn đàn ông, nhưng với phụ nữ trên 85 tuổi thì nguy cơ đột quỵ lại cao hơn nam giới [30]. Trung bình tuổi khởi phát đột quỵ ở phụ nữ cao hơn nam giới (75% nữ so với 71% so với nam). Phân tích dữ liệu từ FHS chỉ ra rằng phụ nữ bị mạn kinh trước 42 tuổi thì nguy cơ đột quỵ thiếu máu tăng gấp 2 lần so với người mạn kinh sau 42 tuổi. Tuy nhiên không tìm được mối liên hệ giữa tuổi mạn kinh tự nhiên với nguy cơ đột quỵ [7], [30],[40],[46].

1.3. Chủng tộc:

Tần suất ĐQN người Mỹ gốc Phi gấp hai lần người da trắng, ở nam giới dân da đen so với da trắng có tần suất ĐQN gấp 1,5 lần. Xét về chủng tộc thì dân da đen có tỷ lệ ĐQN gấp 2,3 lần cao hơn dân da trắng [11],[30],[46].

Người Mỹ da đen và gốc Mỹ La Tinh có nguy cơ ĐQN cao gấp hai lần người Canađa. Nguyên nhân chưa rõ, tuy nhiên có khả năng do yếu tố môi trường hoặc thói quen trong sinh hoạt của các chủng tộc khác nhau [46]. Nghiên cứu thuần tập REGARDS ở Mỹ, trong 27 744 người tham gia, theo dõi sau 4 năm (2003-2010), tỷ lệ hiện mắc của người da đen/da trắng là 1,51 sau khi đã hiệu chỉnh tuổi và giới. Nhưng trong khoảng tuổi 45-54 thì tỷ lệ là 4,02 và ở độ tuổi ≥ 85 tuổi thì tỷ lệ người da đen/da trắng là 0,86 [30].

Theo điều tra về sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (the National Health And Nutrition Examination Survey = NHANES), tỷ lệ tử vong người da đen giảm 2,3-1,9 lần so với người da trắng sau khi đã hiệu chỉnh 6 YTNC chính. Ở Mexico giữa những năm 1958-1987, chủng người gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha có tỷ lệ tử vong do đột quỵ não thấp hơn so với người da trắng, nhưng giai đoạn 5 năm sau thì tỷ lệ lại cao hơn. Nghiên cứu NOMAS và NINDS từ 1993-1997 ở Bắc Manhanttan – Mỹ, thấy chủng tộc người da đen, người Tây Ban Nha có tỷ lệ đột quỵ cao hơn người da trắng lần lượt là 2,4 và 1,6 lần. Khi so sánh giữa người da đen và người da trắng, tỷ lệ đột quỵ do vữa xơ động mạch nội sọ là 5,85; đột quỵ do vữa xơ động mạch ngoài sọ là 3,18; đột quỵ nhồi máu lỗ khuyết 3,09 và tắc động mạch não là 1,58 lần. [46]. Người Châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Trung Quốc có tỷ lệ đột quỵ cao. Người Nhật Bản có tỷ lệ mắc và tử vong do đột quỵ não rất cao trong những thập kỷ gần đây[5],[8],[30],[46].

1.4. Tiền sử đột quỵ não

Đột quỵ não tái phát xảy ra cao nhất trong 30 ngày đầu, nguy cơ tái phát sau một năm là 5-14%, sau 5 năm là 25-40% [30]. Theo của Phạm Thị Thanh Hòa và Nguyễn Minh Hiện (2010), nghiên cứu về các YTNC trên 2145 bệnh nhân bị đột quỵ não giai đoạn cấp thì thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não nói chung là 12,9% [8]. Theo Nguyễn Văn Tuấn (2010) khi nghiên cứu trên 1024 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não thì thấy YTNC tiền sử đột quỵ não là 27,5% [19].

1.5. Di truyền:

Tiền sử gia đình, có cùng các YTNC, lối sống. Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng, mặc dù không thể nào cải biến được nhưng giúp cho chúng ta tầm soát tích cực hơn các YTNC khác [31]. Tuy ít có những công trình nghiên cứu trên các cặp song sinh, nhưng kết quả thật đáng ngạc nhiên, tỷ lệ cùng bị ĐQN là 3,6% ở song sinh dị hợp tử và tăng lên đến 17,7% ở song sinh đồng hợp tử [19]. Trong nghiên cứu FHS, người độ tuổi 65 tuổi nếu bố mẹ bị đột quỵ thiếu máu não thì có nguy cơ đột quỵ nhồi máu tăng gấp 3 lần. Bố mẹ đột đột quỵ não sớm thì nguy cơ đột quỵ với con là 25% so với 7,5% người có bố mẹ không có tiền sử đột quỵ [30],[46].

2. NHÓM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ THỂ CẢI BIẾN ĐƯỢC

Tăng huyết áp, bệnh tim, tăng cholesterol, béo phì, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, đái tháo đường, ít hoạt động thể lực… là các yếu tố nguy cơ có thể cải biến [1],[9],[46].

2.1. Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp (HA) là một bệnh đang lưu hành rộng rãi. Điều tra trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng HA khoảng 20% tại tuổi 50; 30% tuổi 60; 40% tuổi 70; 55% tuổi 80 và 60% ở độ tuổi 90. Khoảng 50 triệu người Mỹ có tăng huyết áp. Hiệu quả của điều trị chống tăng HA đã được nhiều thử nghiệm lâm sàng công bố là rất tốt. Tổng hợp 17 thử nghiệm điều trị tăng HA khắp thế giới với 50.000 bệnh nhân tham gia, kết quả cho thấy giảm được 38% tất cả các thể đột quỵ và giảm 40% tử vong do đột quỵ [30],[46]. Việc giảm huyết áp tới mức bình thường dẫn đến giảm tương ứng xảy ra ĐQN [31]. Trong điều trị tăng HA, nếu HA tâm thu giảm 10 mmHg sẽ giảm 35-40% ĐQN [30].

Nguy cơ đột quỵ não tăng gấp 4 lần với huyết áp tâm thu ≥160mmHg và HA tâm trương ≥ 90 mmHg. Tổng hợp 7 nghiên cứu đánh giá nguy cơ tương đối (relative risk) cho tăng huyết áp nhẹ và tăng HA giới hạn, với mức HA = 136/84 mmHg nguy cơ tương đối là 0,5 và với HA = 123/76 mmHg thì nguy cơ tương đối là 0,35. Tổng hợp mức HA từ thấp nhất đến cao nhất cho thấy nguy cơ tương đối tăng gấp 10 lần. Ảnh hưởng của HA giảm theo tuổi, độ tuổi 50 thì tỷ xuất chênh (OR) là bốn, nhưng độ tuổi 90 thì tỷ xuất chệnh giảm xuống một [1],[30],[46].

Tăng huyết áp hay gặp ở người thừa cân và đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tăng HA thì ít được nhận biết và điều trị. Một nghiên cứu trên 50 triệu người Mỹ đã chỉ ra rằng, một phần ba (16 triệu) người Mỹ có tăng HA nhưng không biết. Mặt khác có 7,5 (15%) triệu người có tăng HA nhưng không chấp nhận điều trị. Khoảng một phần tư (13 triệu người) nhận được điều trị nhưng không kiểm soát được HA. Chỉ có 13,5 triệu bệnh nhân (72%) nhận được sự điều trị và kiểm soát tốt huyết áp [46].

Tăng HA là nguy cơ mạch cho cả đột quỵ chảy máu và đột quỵ NMN. Xấp xỉ 77% người đột quỵ lần đầu có HA >140/90mmHg. Phân tích 12 nghiên cứu thuần tập tương lai ở Mỹ (bao gồm 518 520 người tham gia) tìm thấy người tiền tăng huyết áp có liên quan tới bị đột quỵ não. Tiền tăng huyết áp được tìm thấy cao nhất ở người da đen cùng với nhiều YTNC khác, bao gồm bệnh tim mạch và tăng CRP máu [30].

Vữa xơ động mạch là YTNC dẫn đến ĐQN, trong đó tăng HA tâm thu hoặc tăng HA tâm trương là yếu tố quan trọng nhất gây nên vữa xơ động mạch. Một nghiên cứu trên 5.000 người từ 30 đến 60 tuổi được theo dõi trong vòng 18 năm, cho thấy tăng HA gây ĐQN gấp bảy lần so với người không tăng HA. Người ta thấy người có HA tâm thu 160 mmHg hoặc HA tâm trương 95 mmHg có nguy cơ ĐQN tăng gấp ba lần so với người HA bình thường [30]. Nghiên cứu lâm sàng của Domino FJ., Kaplan NM., sử dụng liệu pháp chống HA đã giảm tỷ lệ mắc ĐQN khoảng 35-40% [29],[30],[46].

2.2. Hút thuốc lá:

Gần 25% những bệnh nhân ĐQN có liên quan trực tiếp đến hút thuốc lá, làm gia tăng độc lập tỷ lệ ĐQN gấp ba lần. Yếu tố nguy cơ này phụ thuộc vào số lượng thuốc lá được hút, ảnh hưởng đến tất cả các thể ĐQN, nặng nhất là chảy máu não dưới nhện và nhồi máu vỏ não nguyên nhân do vữa xơ huyết khối động mạch [104]. Hút thuốc lá làm tăng huyết áp, thúc đẩy vữa xơ, thay đổi chức năng tiểu cầu [36]. Hút thuốc làm gia tăng nguy cơ của ĐQN xấp xỉ 40% ở nam và 60% ở nữ. Hút thuốc làm gia tăng sự tập trung Fibrinogen máu, làm tăng kết tập tiểu cầu, tăng hematocrít và độ nhớt máu [9],[11],[30],[36],[46].

Hút thuốc lá là YTNC phổ biến góp phần mạnh mẽ phát triển vữa xơ động mạch cảnh và góp phần có ý nghĩa cho sự phát triển các phình mạch trong sọ. Nguy cơ của ĐQN giảm rõ mỗi năm sau khi ngừng hút thuốc và nguy cơ gần như không còn ở các cá nhân sau 5 năm không hút thuốc lá hoặc chưa từng hút thuốc lá [31]. Người hiện hút thuốc lá hoặc đã hút thuốc trên 10 năm thì có nguy cơ đột quỵ tăng từ 2-4 lần so với người không hút thuốc lá. Hút thuốc lá là nguy cơ đột quỵ thiếu máu não và xuất huyết dưới nhện, nhưng dữ liệu cho chảy máu não thì còn ít phù hợp.(62-63). Dừng hút thuốc lá đã cho thấy ra sự giảm nguy cơ đột quỵ.

Tình trạng phơi nhiễm thứ phát là nguy cơ của đột quỵ.

Hennkens CH. và cs., phân tích 32 công trình nghiên cứu đã xác định hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ tương đối ĐQN (RR 1,5) [7].

Nguy cơ gây vữa xơ mạch vành, mạch não tăng gấp đôi ở người đang hút thuốc lá, đặc biệt những người hút trên 40 điếu mỗi ngày [38]. Nghiên cứu của Lea Esta cho thấy người bỏ hút thuốc lá hẳn từ hai đến năm năm có tỷ lệ ĐQN giảm thấp hơn những người vẫn còn hút thuốc [46].

2.3. Chế độ ăn uống, béo phì:

Nhiều bằng chứng cho thấy bệnh vữa xơ động mạch vành sẽ được ổn định hoặc thoái biến nếu chế độ ăn mỡ được giảm ít hơn 10% tổng số calo đưa vào và cholesterol dưới 5 mg/ngày (nguồn gốc chủ yếu là acid béo no và cholesterol là thịt, trứng và các sản phẩm bơ sữa) kết hợp với một chế độ ăn thực vật, mỡ rất thấp. Có một vài nghiên cứu xác định ăn cá trên hai lần mỗi tháng và dùng sữa giảm mỡ có thể làm giảm yếu tố nguy cơ của ĐQN. Sự hạn chế ăn muối (khoảng 6g/ngày) hoặc Natri (khoảng 2,3 g/ngày) giúp dự phòng và điều trị tăng huyết áp [1],[9],[30],[46]..

Các công trình nghiên cứu ở Phần Lan đã cung cấp nhiều dữ liệu quan trọng liên quan đến lượng muối natri cao với gia tăng YTNC bệnh tim mạch. Hai nghiên cứu được thực hiện đo lượng natri trong 24 giờ và theo dõi các dữ liệu liên quan tăng HA trên 2.533 nam và nữ từ 25 đến 64 tuổi cho thấy lượng natri tăng 100 mmol trong nước tiểu/ 24 giờ làm gia tăng 45% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch [2],[30].

Theo TCYTTG và Viện Tim, Phổi, Máu của Hoa Kỳ, trong 20 năm qua tỷ lệ béo phì gia tăng đáng kể ở Hoa Kỳ và nhiều nước khác trên thế giới; năm 1978, 1/4 dân số Mỹ tăng cân, đến năm 1990 có 1/3 và gần đây nhất theo điều tra ở những Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh cho biết 60% người Mỹ có tăng cân [1]. Béo phì gây ra nhiều hậu quả nguy hại đáng kể. Mỗi năm ở tất cả các trung tâm trên toàn Hoa Kỳ có khoảng 280.000 người chết vì bệnh béo phì. Béo phì là nguyên nhân duy nhất gây tử vong đứng thứ hai sau hút thuốc lá [11]. Giảm trọng lượng 5-10 kg ở các bệnh nhân béo phì thường dẫn tới giảm huyết áp và giảm ĐQN [30].

Nghiên cứu sức khoẻ dinh dưỡng Hoa Kỳ đã xác định gia tăng chỉ số khối cơ thể (trên 27 kg/m2) và tăng cân nặng sau 18 tuổi làm tăng YTNC của nhồi máu não. Nguy cơ tương đối (RR) 1,8 với chỉ số khối cơ thể 27 đến 28,9, 1,9 với chỉ số 29 đến 31,9, và 2,4 với chỉ số 32 kg/m2 hoặc hơn khi được so sánh với chỉ số ít hơn 21 kg/m2. Tương tự, tăng cân từ 11 đến 19,9 kg sau 18 tuổi liên quan nhồi máu não (RR 1.7) trong khi phụ nữ tăng 20 kg hoặc hơn nguy cơ tương đối 2,5 so sánh với những người mà cân nặng ổn định (giảm hoặc tăng dưới 5kg). Cả chỉ số khối cơ thể lẫn tăng cân đều làm gia tăng không những nguy cơ chảy máu não nói riêng mà còn cho ĐQN nói chung [106]. Vì vậy, cần phải phát hiện và điều trị rối loạn lipid máu, tăng cường thức ăn nhiều rau quả và trái cây [30],[46].

2.4. Rối loạn chuyển hoá lipid:

Ðể làm sáng tỏ mối liên quan giữa lipid máu và bệnh mạch máu não, bảy thành phần của lipid máu đã được xác định trong 208 bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não: Triglycerid, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, apolipoprotein A-1 (Apo-A1), apolipoprotein B-100 (Apo-B100), lipoprotein alpha và cholesterol-LDL. Kết quả bảy thành phần đó trong các bệnh nhân bị NMN cấp được xác định có ý nghĩa thống kê cao hơn trong nhóm chứng, mức triglycerid và Apo-B100 trong NMN cấp cao hẳn hơn trong CMN, không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa lipid máu ở bệnh nhân CMN và nhóm chứng. Kết luận sự rối loạn về chuyển hoá lipid máu là một YTNC của nhồi máu não [174]. Dữ liệu từ chương trình trái tim của Honolulu/NHLBI đã chỉ ra rằng người đàn ông Nhật Bản tuổi từ 71-93, nồng độ HDL cholesterol thấp thì có liên quan hơn với nguy cơ xa đột quỵ thuyên tắc với người có mức HDL cao [30].

Nghiên cứu ở phía bắc quận Manhattan tại Hoa Kỳ cho thấy cholesterol-HDL có tác dụng bảo vệ. Khi tính đến các YTNC khác như tăng HA, đái tháo đường, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể cũng như yếu tố kinh tế xã hội thì những người có kèm nồng độ cholesterol-HDL cao ít có nguy cơ ĐQN hơn so với các cá thể có nồng độ cholesterol-HDL từ 30 đến 50 mg/dL, cứ tăng thêm 5mg/dL hàm lượng cholesterol-HDL thì giảm gần 24% nguy cơ ĐQN [19].

Lipoprotein alpha có liên hệ rõ đến nguy cơ bệnh mạch vành và có thể là YTNC quan trọng của ĐQN. Lipoprotein alpha có vai trò trong quá trình xơ cứng mạch và trong quá trình đông máu. Yếu tố này rất khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị thường quy và chế độ ăn vì Lipoprotein alpha bị điều hoà chặt chẽ bởi yếu tố di truyền. Nghiên cứu này ghi nhận hàm lượng Lipoprotein alpha cao bất thường (trên 30mg/dL) làm tăng 1,6 nguy cơ ĐQN sau khi hiệu chỉnh một số YTNC[19]. Tuy nhiên phan tích 23 nghiên cứu được tiến hành ở khu vực Châu Á thái Bình dương thì cho thấy sự khác nhau không có ý nghĩa giữa nồng độ thấp HDL máu với nguy cơ đột quỵ não [1],[9],[27],[28],[32].

Kết quả hàng loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng tỏ hiệu quả to lớn của statin trong dự phòng các biến cố tim mạch. Qua nghiên cứu, người ta thấy có sự tương quan thuận giữa rối loạn chuyển hoá lipid máu và tỷ lệ ĐQN. Mối tương quan này được giải thích theo cơ chế nào thì cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ, nhưng rõ ràng tỷ lệ ĐQN giảm đi đáng kể khi dùng statin [9].

2.5. Bệnh tim:

Các bệnh tim (suy tim xung huyết, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim và phì đại thất trái) có khuynh hướng dẫn tới ĐQN. Đặc biệt tiến hành điều trị các triệu chứng tim mạch kết hợp có thể dự phòng trước được ĐQN xảy ra. Điều trị nguyên nhân bao gồm bỏ hút thuốc, hiệu chỉnh chế độ ăn và kiểm soát trọng lượng, các bài tập sinh lý, kiểm soát huyết áp và các bất thường lipid máu (giảm cholesterol-LDL và tăng cholesterol-HDL) [31]. Có nhiều yếu tố sinh lý bệnh dẫn đến ĐQN. Nhồi máu não thường do huyết khối thuyên tắc (75%) hoặc huyết khối tại chỗ (25%). Các huyết khối do vữa xơ động mạch chủ hay động mạch cảnh chung hoặc huyết khối từ tim (hẹp van hai lá, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim), khi chạy lên não gây đột quỵ thể tắc mạch máu não [1],[11],[12],[30].

Trong 2580 người trên 65 tuổi tham gia nghiên cứu với tăng HA, người bị rối loạn nhịp tim bao gồm cả người được đặt máy tạo nhịp, 35% phát triển rối loạn nhịp nhanh. Bằng chứng cận lâm sàng có liên quan độc lập với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu hoặc tắc mạch hệ thống gấp 2,5 lần.

Rung nhĩ xảy ra ở 2 đến 4% trong quần thể người từ 60 tuổi trở lên. Tỷ lệ rung nhĩ gia tăng theo tuổi, ảnh hưởng nhiều hơn 10% ở những người trên 80 tuổi. 1/6 trường hợp NMN ở người trên 60 tuổi nguyên nhân do rung nhĩ. Bằng chứng ĐQN được kết hợp với rung nhĩ gia tăng với tuổi. Nghiên cứu 27.202 nam và nữ, tuổi 50 đến 89, với chẩn đoán là rung nhĩ và chưa mắc ĐQN cho biết: Tỷ lệ ĐQN (tỷ lệ phần trăm bệnh nhân theo năm) là: 1,3% ở bệnh nhân 50 đến 59 tuổi; 2,2% ở bệnh nhân 60 đến 69 tuổi; 4,2% ở bệnh nhân 70 đến 79 tuổi; 5,1% ở bệnh nhân tuổi 80 đến 89 tuổi [30]. So sánh với dân số chung, rung nhĩ tăng nguy cơ ĐQN ở nam (RR 2,4) và ở nữ giới (RR 3,0) [30]. Rung nhĩ là nguy cơ mạnh của đột quỵ, nguy cơ độc lập tăng gấp 5 lần so với người bình thường. Tỷ lệ đột quỵ phụ thuộc mức độ tăng rung nhĩ từ 1,5% nhóm tuổi 50-59, và tới 23,5% ở nhóm tuổi 89-89 [1],[2],[30].

2.6. Ðái tháo đường:

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của ĐQN, đặc biệt nhồi máu não do đái tháo đường thường liên quan với các YTNC khác của vữa xơ động mạch như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Ðiều trị đái tháo đường là đưa mức glucoza tới giới hạn bình thường và cũng có thể làm giảm khả năng xảy ra ĐQN [31]. Đái tháo đường làm tăng tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não ở tất cả các lứa tuổi, nhưng nguy cơ này thì nổi bật hơn trước 55 tuổi với người da đen và trước 65 tuổi với người da trắng  [2],[15],[30].

Martin Buysschaert, nghiên cứu 122 bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 đi đến kết luận: Tăng nồng độ Homocystein máu trong đái tháo đường tuýp 2 làm tăng bệnh lý mạch máu lớn, bệnh thận sau khi đã hiệu chỉnh độ thanh thải creatinin với những mức độ khác nhau của kháng insulin [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tài, Lê Văn Thành cho thấy tiền sử đái tháo đường và kết quả phục hồi chức năng thần kinh của các bệnh nhân NMN khi xuất viện liên quan chặt chẽ với nhau. Nghiên cứu của Bruno A. và cs., ở 1.259 bệnh nhân NMN đã kết luận tiền sử đái tháo đường và glucoza máu cao lúc nhập viện là yếu tố dự đoán quan trọng về khả năng kém hồi phục chức năng sau nhồi máu não, độc lập với các yếu tố khác [7].

Theo Nazario B., đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucoza là yếu tố nguy cơ của ĐQN. Khi một bệnh nhân đái tháo đường mắc ĐQN thì hậu quả hiểm nghèo hơn nhiều so với bệnh nhân không bị đái tháo đường. Lý do của hậu quả này vì bệnh nhân đái tháo đường không những có vòng tuần hoàn nghèo nàn mà còn có các YTNC khác về bệnh tim mạch [1],[15],[30],[38].

2.7.  Bệnh huyết học:

ĐQN là một biến chứng phổ biến của bệnh hồng cầu hình liềm, phát triển trong độ tuổi 9-15. Nhồi máu não ở bệnh hồng cầu hình liềm là do hình thành huyết khối. Ðể giảm nguy cơ của ĐQNMN trong bệnh tế bào liềm, các bệnh nhân sẽ được khuyên loại bỏ các bài tập luyện bất thường, thái quá, do giảm lượng oxy thở vào (vì ở một độ cao hoặc khi leo trèo), thân nhiệt quá nóng, kích lực (stress) và nhiễm khuẩn cấp [30].

Theo nghiên cứu của Goldstein LB. và cs., bệnh hồng cầu hình liềm là một rối loạn gien với di truyền thể nhiễm sắc trội tạo ra gien bất thường thay đổi chuỗi bêta trong cấu trúc của hemoglobin. Triệu chứng lâm sàng điển hình biểu hiện sớm bệnh hồng cầu hình liềm là thiếu máu huyết tán nặng ngắt quãng, cơn đau tứ chi và các xương “Do gia tăng tắc mạch”, nhiễm các loại vi khuẩn, và ĐQN. Tỷ lệ ĐQN ở tuổi 20 trong các bệnh nhân này ít nhất là 11% và một số đáng kể các bệnh nhân có các ĐQN “im lặng” phát hiện bằng chụp cộng hưởng từ não. Tỷ lệ ĐQN cao nhất xảy ra sớm trong các bệnh nhi. Nguy cơ ĐQN cho trẻ em xấp xỉ là 1% mỗi năm, bằng chứng cho thấy ở các bệnh nhân với Doppler xuyên sọ có vận tốc dòng chảy của máu đến não cao (thời gian vận tốc dòng chảy trung bình trên 200 cm/giây) có tỷ lệ ĐQN vượt quá 10% mỗi năm [100].

Bệnh đa hồng cầu gây tăng sức cản thành mạch, giảm tốc độ dòng chảy, bệnh hồng cầu hình liềm tạo các nút mạch gồm các hồng cầu, dù ở giai đoạn tiềm tàng hay rõ rệt đều gây tỷ lệ ĐQN cao [11],[18],[30].

2.8.  Rượu:

Có các bằng chứng thuyết phục rằng thỉnh thoảng hoặc dùng thường xuyên rượu, sẽ là YTNC hoặc là yếu tố bảo vệ của ĐQN. Tuy vậy, lạm dụng rượu (thói quen uống khoảng 56,70 gam rượu hàng ngày hoặc say quá chén), sẽ làm tăng huyết áp, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của ĐQN (đặc biệt chảy máu não) và tử vong do ĐQN [7],[11],[46].

Rượu gia tăng hoặc giảm nguy cơ ĐQN phụ thuộc vào mức độ tiêu thụ rượu và thể ĐQN. Phân tích 19 nghiên cứu tiến cứu và 16 nghiên cứu kiểm chứng đã xác định nguy cơ ĐQN ở những người nghiện rượu so với người cai rượu: Sử dụng rượu nặng trên 60g/ngày làm tăng nguy cơ các thể ĐQN (RR 1,64), đối với nhồi máu não (RR 1,69), và chảy máu não (RR 2,18). Sử dụng mức độ trung bình 12 đến 24 g/ngày làm giảm nguy cơ các thể ĐQN (RR 0,91), và không ảnh hưởng đến chảy máu não (RR 0,98). Sử dụng rượu dưới 12 g/ngày có nguy cơ thấp nhất đối với các thể ĐQN (RR 0,83) và giảm nguy cơ nhồi máu não (RR 0,80). Tuy kết luận cuối cùng vẫn chưa thống nhất, song có thể có liên quan tuyến tính giữa sự dung nạp rượu và chảy máu não. Nghiên cứu sức khoẻ dinh dưỡng xác định sự cai rượu đã giảm hơn một nữa nguy cơ của chảy máu dưới nhện ngay cả ở người nghiện rượu nhẹ [1],[9],[30],[46].

Theo Sacco RL. và cs., uống rượu với một lượng trung bình có thể làm giảm bệnh tim mạch bao gồm ĐQN. Sử dụng rượu mức độ trung bình làm giảm nguy cơ vữa xơ động mạch đã được xác định bằng chụp mạch [7].

2.9. Dùng thuốc tránh thai:

Thuốc tránh thai có thể là nguyên nhân tắc mạch huyết khối hệ thống, có thể gây NMN và huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [30]. Thuốc tránh thai có nồng độ estrogen cao gây nguy cơ ĐQN giống như khi có thai [11]. Liệu pháp hocmon thay thế đã bị đình chỉ nghiên cứu sau khi kết quả cho thấy gia tăng nguy cơ ĐQN. Các Viện nghiên cứu Quốc gia của Hoa Kỳ theo dõi 11.000 phụ nữ đang sử dụng liệu pháp hocmon thay thế estrogen thấy mỗi năm có trên 8 trường hợp ĐQN cao hơn so với 10.000 phụ nữ dùng viên giả dược [30],[46].

Sử dụng thuốc tránh thai bằng đường uống với hàm lượng estrogen trên 50 mgam trong những năm 1960-1970, có liên quan mạnh mẽ với nguy cơ ĐQN. Gần đây một nghiên cứu với liều thấp bằng đường uống (dưới 50 mgam estrogen) cho thấy không gia tăng nguy cơ ĐQN trên 3,6 triệu phụ nữ đã được quan sát. Có nhiều tác giả cho rằng việc dùng thuốc tránh thai, mang thai và sinh đẻ là yếu tố làm tăng bệnh lý huyết khối tĩnh mạch não [7].

2.10. Các yếu tố môi trường và khả năng thay đổi phong cách sống:

Nhiều mong ước giảm các YTNC đòi hỏi sự thay đổi các yếu tố môi trường và duy trì lối sống thích hợp, bao gồm không hút thuốc lá, chế độ ăn hợp lý, kiểm tra trọng lượng, hoạt động sinh lý, đình chỉ sự lạm dụng thuốc chữa bệnh, thay thế dùng thuốc tránh thai, duy trì sở thích đúng mức và nhiệt độ môi trường thích hợp trong mùa lạnh. Khi cơ thể tiếp xúc với nhiệt độ môi trường quá lạnh sẽ làm tăng huyết áp, tăng fibrinogen, và tăng cholesterol và có thể làm tăng nguy cơ ĐQN, đặc biệt thể chảy máu não [3],[11],[30],[46].

2.11. Lạm dụng thuốc:

Rượu, heroin, amphetamin, cocain, phencyclidin, và các thuốc tiêu khiển khác có thể dẫn đến nhồi máu não hoặc chảy máu não nguyên nhân do viêm mạch, co mạch, bệnh mạch máu não không do viêm, rối loạn chức năng tim bao gồm các rối loạn nhịp, khả năng tăng đông và giảm đông, hoặc các bất thường tuần hoàn cấp (như cơn tăng huyết áp). Xác định sự lạm dụng thuốc và dùng thuốc tiêu khiển có thể gây ĐQN ở nhiều người trẻ tuổi [30].

2.12. Tăng acid uríc máu:

Nhiều thống kê cho thấy khi acid uríc máu tăng lên đến 7mg% thì nguy cơ ĐQN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi [7].

Acid uríc làm ổn định sự ngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối. Nghiên cứu tiến cứu 418 bệnh nhân ĐQN ở Kinshasa, Congo đã đi đến kết luận  acid uríc máu trong nhóm bệnh nhân béo phì ở cả nam lẫn nữ, đái tháo đường và tăng HA đều cao hơn trong nhóm chứng xác định có ý nghĩa thống kê với p tương ứng(p<0,05, <0,05, <0,001). Huyết áp trong nhóm bệnh nhân tăng acid uríc máu cao hơn trong nhóm acid uríc máu bình thường (p<0,001). Ở nam giới, tăng acid uríc máu xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,01) kết hợp với tăng gấp hai lần YTNC ở cả hai nhóm nhồi máu cơ tim cấp và ĐQN. Tăng acid uríc máu xác định tương quan gấp hai lần yếu tố nguy cơ tử vong và ĐQN [2],[9],[30],[46].

2.13.  Hoạt động thể lực:

Nhiều nghiên cứu (NHANES 1) đã chứng minh ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ ĐQN cho cả hai giới và không phân biệt chủng tộc [30]. Tập thể dục làm giảm thấp các YTNC của bệnh tim mạch. Ở nam giới thường xuyên hoạt động đủ mạnh để ướt đẩm mồ hôi giảm 20% nguy cơ ĐQN. Tập thể dục cường độ trung bình, chẳng hạn như đi bộ nhanh, đạp xe đạp hoặc bơi lội ít nhất 30 phút nhiều ngày trong một tuần là hữu ích [1].  Tập thể dục đều đặn có thể góp phần giúp cải thiện đường máu, giảm tỷ lệ kháng insulin, giảm cân, cải thiện một số thông số lipid, hạn chế tiến triển tổn thương vữa xơ động mạch và cải thiện huyết áp [60]. Tập thể dục có tác dụng làm giảm HA tâm thu, tăng tỷ lệ cholesterol-HDL, giảm béo phì. Thể dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đó cũng làm giảm tỷ lệ ĐQN[1],[11],[30],[46].

Một nghiên cứu ở Na Uy trên 14.000 phụ nữ đã xác định đa số những đối tượng tập thể dục đều đặn (bốn đến năm lần tuần, mỗi lần trên 30 phút) đã giảm thấp 50% nguy cơ tử vong do ĐQN hơn những người ít tập thể dục (trung bình, dưới một lần/tuần). Tập thể dục giúp giảm các yếu tố nguy cơ của ĐQN ví dụ như các bệnh mạch máu, tăng cholesterol, béo phì và đái tháo  đường. Trong nghiên cứu NOMAS, là nghiên cứu thuần tập tiến cứu bao gồm người da trắng, da đen và người Tây Ban Nha sống ở thành thị , theo dõi trong 9 năm. Kết quả cho thấy vận động thể lực mức vừa tới mạnh giảm 35% nguy cơ đột quỵ thiếu máu. Trong nghiên cứu bệnh chứng Danish cho thấy bệnh nhân đột quỵ thiếu máu thì ít vận động thể lực hơn so với nhóm chứng  [30],[46].

2.14. Kháng Insulin:

Kain và  cs. đã nghiên cứu để xác định các YTNC khác nhau trong thuyên tắc do vữa xơ động mạch ở Ðông Nam Á trên 80 bệnh nhân mắc ĐQN và 80 người chứng cùng sống ở Ðông Nam Á. Sau khi hiệu chỉnh về tuổi, giới so với nhóm bệnh được chọn một cách ngẫu nhiên, tác giả đã kết luận không thấy khác biệt về nồng độ insulin (p>0,05) nhưng kháng insulin được xác định có ý nghĩa thống kê cao trong nhóm bệnh nhân ĐQN (3,75 so với 2,66, p <0,01) [7].

Kháng insulin cùng với các YTNC khác như tăng HA, rối loạn lipid và không dung nạp glucoza sẽ làm tăng tần số bệnh mạch vành và ĐQN. Từ đó, Suzuki và cs. đã nghiên cứu sự liên quan giữa vữa xơ động mạch xuất hiện sớm không có triệu chứng và những YTNC ở 72 người tăng HA không có đái tháo  đường qua đánh giá độ dày lớp áo trong-áo giữa của động mạch cảnh và sự tạo thành mảng vữa qua siêu âm. Kết quả cho thấy kháng insulin là YTNC nổi trội của dày lớp áo trong-áo giữa của động mạch cảnh [46].

2.15. Tổn thương lớp nội mạc mạch máu:

Trong quá trình xơ cứng mạch, người ta đã chứng minh có tổn thương lớp nội mạc mạch máu và có liên quan rõ rệt đến sự gia tăng tần suất bệnh mạch vành và ĐQNMN. Tổn thương lớp nội mạc mạch máu xảy ra do nhiều cơ chế như tăng nồng độ Homocystein máu và tác nhân nhiễm khuẩn như Chlamydia pneumoniae. Tổn thương nội mạc mạch máu dẫn đến kích thích quá trình kết tập bạch cầu đơn nhân và tạo lập màng vữa xơ, yếu tố khởi đầu của quá trình xơ cứng mạch, làm tăng nguy cơ ĐQNMN [12],[13],[20],[23].

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não, chỗ phân nhánh động mạch là vị trí hay gặp của phát triển mảng vữa xơ. Trong vữa xơ động mạch, mô xơ và cơ của thành mạch tăng sinh lớp dưới nội mạc mạch máu, kết hợp với mỡ tạo thành mảng vữa xơ có thể xâm lấn vào lòng mạch, tiểu cầu kết tụ tại mảng tạo thành nút, nơi đây lắng đọng fibrin, thrombin và cục máu đông. Các mảng vữa xơ và vết loét kết hợp với bong lớp nội mạc mạch máu và có sự phóng thích của endothelin làm xúc tiến hoạt hoá tiểu cầu và hình thành cục máu đông. Cục máu đông và nút tiểu cầu hình thành bị vỡ ra làm tắc lòng động mạch xa và làm cản trở thêm dòng máu ở động mạch mẹ [20],[29],[33].

2.16. Hẹp động mạch cảnh:

Ðây cũng là nguy cơ gây đột quỵ nhồi máu não. Người ta khuyên phẫu thuật điều trị hẹp động mạch cảnh nếu hẹp trên 60%, dù hẹp đó chưa gây tác hại trước mắt [1]. Tỷ lệ hiện mắc hẹp động mạch cảnh trên 50% là 2-8%, và nguy cơ tương đối gây đột quỵ não là hai. Theo công bố của NHLBI FHS khi đánh giá tình trạng CCA trên  3238 người lớn da trắng trong nhóm tuổi từ 45-75 thì 32,0% nữ giới và 52,9% nam giới hiện bị vôi hóa động mạch vành; tuổi 33-39 có 15% nam và 5,1% nữ bị CCA; 13,3% người nhóm tuổi 40-45 bị hẹp ở động mạch cảnh chung [9],[30],[46].

2.17. Các yếu tố nguy cơ khác:

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là nguy cơ của ĐQNMN [11]. Ở bệnh nhân đã có cơn thiếu máu não thoáng qua 5% có thể mắc ĐQNMN trong vòng một tháng [30]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp những bệnh nhân đột quỵ có cơn TIA, thì có khoảng 3-10%  bị đột quỵ sau 2 ngày bị TIA và 9-17% bị đột quỵ não trong vòng 90 ngày. Với người có cơn TIA thì trong 1 năm tỷ lệ tử vong là 12%. Các bệnh nhân cần được biết cơn thiếu máu não thoáng qua là vấn đề quan trọng cần đến khám bệnh ngay mọi lúc khi có các dấu hiệu báo trước của bệnh mạch máu não. Các dấu hiệu báo trước bao gồm: Tê đột ngột ở mặt, tay và chân đặc biệt ở một bên của cơ thể; mất thị lực hoặc mờ mắt đột ngột, đặc biệt ở một mắt, mất ngôn ngữ hoặc nói lắp bắp hoặc mất hiểu ngôn ngữ; loạng choạng đột ngột không giải thích được [30].

Thống kê năm 2013 tại Mỹ cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua là 2,3% được chẩn đoán. Ở Italia công bố năm 2007-2009 thì tỷ lệ hiện mắc TIA là 52/100000 dân. Tỷ lệ thực sẽ lớn hơn rất nhiều, bởi vì nhiều bệnh nhân không được bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm phát hiện bệnh. Có xấp xỉ 15% tổng bệnh nhân đột quỵ não có cơn TIA [30].

– Ngủ và đột quỵ não: Mặc dù tỷ lệ mắc phải của ĐQN không cao trong suốt những giờ ngủ, một vài bằng chứng có thể cho rằng ngủ kết hợp với rối loạn nhịp thở như ngáy và ngừng thở khi ngủ là những yếu tố nguy cơ của thể NMN. Ngáy bẩm sinh và ngừng thở khi ngủ cho thấy tỷ lệ mắc phải ĐQNMN cao hơn so với người bình thường, sự phổ biến của ngáy và ngừng thở khi ngủ trong những bệnh nhân ĐQN cao hơn nhiều so với bệnh nhân không ĐQN; tỷ lệ ĐQNMN trong nhóm bệnh nhân ngáy và ngừng thở khi ngủ cao hơn nhóm bình thường. Ngáy và ngừng thở lúc ngủ gây ra tăng huyết áp và chứng loạn nhịp tim, độ dày lớp áo trong của động mạch cảnh gia tăng, chứng vữa xơ động mạch cảnh trong ở nhóm ngừng thở lúc ngủ nhiều hơn so với nhóm bình thường. Nồng độ Homocystein máu gia tăng, hoạt hoá plasminogen-1 bị ức chế và tiểu cầu được hoạt hoá dẫn đến tăng yếu tố nguy cơ thuyên tắc [84]. Chứng ngừng thở khi ngủ là một nguy cơ độc lập của đột quỵ não, tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong gấp 2 lần [6],[7],[9].

– Thời sinh học về ĐQN: ĐQN xảy ra quanh năm nhưng thường xảy ra nhiều về mùa lạnh và những tháng chuyển mùa (tháng 2, 3, 10 và 11) hoặc vào những ngày thay đổi khí hậu đột ngột [7].

– Yếu tố tâm lý: Nhiều nghiên cứu cho thấy người dễ bị tai biến do vữa xơ động mạch là những người có tác phong tỉ mỉ, hay nghĩ ngợi tính toán, dễ xúc cảm, hay gặp ở những người luôn phải đối phó với những tác nhân tâm lý, luôn trong tình trạng căng thẳng, hồi hộp lo âu, bi quan, chán nản [7].

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI

3.1. Tăng homocystein máu

3.2. Tăng fibrinogen

3.3. Tăng CRP máu

3.4. Giảm acid folic huyết thanh

Lượt xem: 1211

Tin liên quan

Xo vũa hẹ dọng mạch não CÁCH NHÌN MỚI VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Cách nhìn mới về xơ vữa động mạch PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam – Phó Chủ ...

Đột tử, bệnh tim mạch ĐỘT TỬ: NGUYÊN NHÂN VÀ PHÒNG TRÁNH

Đột tử: Nguyên nhân và các cách phòng tránh BS Trần Quốc Khánh – Bệnh ...

Nghệ sĩ Chí Tài SỰ MẤT MÁT ĐỘT NGỘT, CÓ THỂ TRÁNH ĐƯỢC?

ĐỘT QUỴ NÃO CÓ THỂ BIẾT TRƯỚC VÀ PHÒNG TRÁNH Trong hai tuần qua, ...

Các triệu chứng nhận biết đột quỵ não TƯ VẤN PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐỘT QUỴ NÃO

CHƯƠNG TRÌNH TƯ VẤN: PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐỘT QUỴ NÃO CHUYÊN GIA: ...

U não 3 BẤT NGỜ PHÁT HIỆN U NÃO KHI KHẢO SÁT NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

TRONG CÁI RỦI CÓ CÁI MAY Tiến sĩ bác sĩ Nguyễn Văn Tuấn Bệnh nhân nam giới sinh ...