Kiểm soát huyết áp có thể giảm 56% nguy cơ đột quỵ não nguyên phát

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP GIẢM NGUY CƠ ĐỘT QUỴ NÃO TIÊN PHÁT

Tiến sĩ Bác sĩ Nguyễn Văn Tuấn – Bệnh viện Quân y 103 – HVQY

(Blood Pressure Management for Stroke Prevention and in Acute Strok J Stroke. 2017 May; 19(2): 152–165. Published online 2017 May 31. doi: 10.5853/jos.2017.00164)

Có 10 yếu tố nguy cơ chính có thể thay đổi được của đột quỵ não, chiếm khoảng 90% nguy cơ đột quỵ. Tăng huyết áp (HA≥140/90 mm Hg) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây đột quỵ chung với 47,9%; và nguy cơ đột quỵ chảy máu não 56,4%.

Kiểm soát tốt huyết áp có thể giảm nguy cơ đột quỵ não thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) khoảng 27- 45%, và giảm nguy cơ đột quỵ chảy máu não 53-56% tuỳ theo thiết kế nghiên cứu; và giảm 22% nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tim mạch.

Tăng huyết áp và bệnh tim mạch

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy huyết áp cao có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ. Một phân tích tổng hợp tổng hợp lớn về dữ liệu của từng người tham gia từ 61 nghiên cứu quan sát tiền cứu (958.074 cá nhân) cho thấy, đối với HA≥115/75 mm Hg, nguy cơ tử vong do đột quỵ ở tất cả các nhóm tuổi tăng đáng kể khi tăng mức HA và mối liên hệ giữa HA với tỷ lệ tử vong do đột quỵ lớn hơn so với tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở những người trong độ tuổi 40–69, cứ mỗi giảm 20 mm Hg huyết áp tâm thu (SBP) hoặc giảm 10 mm Hg huyết áp tâm trương (DBP) có liên quan đến việc giảm hơn 2 lần tỷ lệ tử vong do đột quỵ [3].

Huyết áp cao có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ cũng như tử vong do đột quỵ. Nghiên cứu hợp tác đoàn hệ Châu Á Thái Bình Dương, bao gồm 58 nghiên cứu thuần tập (hơn 3 triệu người theo dõi hàng năm và 5.178 trường hợp đột quỵ đột quỵ) cho thấy nguy cơ mắc đột quỵ tăng lên khi tăng mức HA. Đối với mỗi huyết áp tâm thu giảm 10 mm Hg, tỷ lệ giảm nguy cơ đột quỵ dự kiến là 54% nhóm <60 tuổi, giảm nguy cơ đột quỵ là 36% ở nhóm 60-69 tuổi, và giảm 25% nguy cơ đột quỵ ở nhóm ≥70 tuổi.  Đối với dân số Bắc Mỹ và Châu Âu, một phân tích tổng hợp trước đó đã chứng minh mối liên quan giữa huyết áp cao và tỷ lệ đột quỵ. Trong phạm vi huyết áp tâm thu DBP 70–110 mm Hg, DBP giảm 5 mm Hg thì giảm 34% nguy cơ đột quỵ, giảm HA tâm thu 7,5mmHg thì giảm 46% nguy cơ đột quỵ và mức HA tâm thu giảm 10 mm Hg thì giảm được 56% nguy cơ đột quỵ.

Trong nghiên cứu INTERSTROKE giai đoạn 2 gồm 26.919 cá nhân từ 32 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy 10 yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, chiếm khoảng 90% nguy cơ đột quỵ. Tăng huyết áp được định nghĩa là HA≥140/90 mm Hg, có nguy cơ lớn nhất bị đột quỵ với 47,9%; nguy cơ mắc đột quỵ thiếu máu não là 45,7% và đột quỵ chảy máu não 56,4%.

Các nghiên cứu dựa trên dân số được thực hiện ở các nước phát triển cho thấy, việc kiểm soát huyết áp góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do đột quỵ. Nghiên cứu của Vương quốc Anh, từ năm 1981 đến 2004, đột quỵ lần đầu giảm 29% (nguy cơ tương đối [RR] 0,71), đột quỵ do thiếu máu cục bộ giảm 27% (RR  0,73) và đột quỵ chảy máu não nguyên phát giảm 53% (RR 0,47).

Tổng hợp 42 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), kết quả cho thấy liệu pháp hạ huyết áp so với giả dược làm giảm 32% nguy cơ đột quỵ. Lợi ích của việc giảm nguy cơ đột quỵ lớn hơn lợi ích của việc giảm nguy cơ biến cố mạch vành hoặc biến cố tim mạch lớn [12]. Trong một phân tích tổng hợp khác bao gồm 147 RCT (72 RCT cho tiêu chí đột quỵ), mức hạ HA chuẩn 10/5 mmHg giúp giảm 41% nguy cơ đột quỵ (RR= 59), và giảm 22% nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tim mạch (RR= 0,78).

Trong một phân tích tổng hợp được cập nhật gần đây về 123 RCT (53 RCT cho tiêu chí đột quỵ), khi giảm mỗi 10 mmHg HA tâm thu giúp giảm nguy cơ đột quỵ 27% (RR = 0,73). Đặc biệt việc giảm 10 mm Hg huyết áp tâm thu có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ, những người có huyết áp tâm thu cơ bản 130–139 mm Hg là 27% (RR = 0,73), mức HA tâm thu 140–149 mm Hg giảm 22% nguy cơ đột quỵ (RR=0,78), mức HA tâm thu 150–159 mm Hg giảm 35% nguy cơ đột quỵ (RR = 0,65) và mức HA tâm thu  ≥160 mm Hg giảm được 30% nguy cơ đột quỵ (RR =0,70). Lợi ích của việc giảm 10 mm Hg huyết áp tâm thu đối với nguy cơ đột quỵ là tương đương giữa những người mắc bệnh tim mạch (RR = 0,74) và những người không mắc bệnh tim mạch (RR = 0,75) [14].

References

1. WHO . A global brief on hypertension. Geneva: World Health Organization; 2013. [Google Scholar]
2. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388:761–775. [PubMed] [Google Scholar]
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R; Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–1913. [PubMed] [Google Scholar]
4. Lawes CM, Rodgers A, Bennett DA, Parag V, Suh I, Ueshima H, et al. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region. J Hypertens. 2003;21:707–716. [PubMed] [Google Scholar]
5. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990;335:765–774. [PubMed] [Google Scholar]
6. Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM, et al. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study) Lancet. 2004;363:1925–1933. [PubMed] [Google Scholar]
7. Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, Kannel WB, et al. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA. 2006;296:2939–2946. [PubMed] [Google Scholar]
8. Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, Fornage M, George MG, Howard G, et al. Factors influencing the decline in stroke mortality: a statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:315–353. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Kubo M, Kiyohara Y, Kato I, Tanizaki Y, Arima H, Tanaka K, et al. Trends in the incidence, mortality, and survival rate of cardiovascular disease in a Japanese community: the Hisayama study. Stroke. 2003;34:2349–2354. [PubMed] [Google Scholar]
10. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311:507–520. [PubMed] [Google Scholar]
11. Dong C, Della-Morte D, Rundek T, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Evidence to maintain the systolic blood pressure treatment threshold at 140 mm Hg for stroke prevention: the Northern Manhattan Study. Hypertension. 2016;67:520–526. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003;289:2534–2544. [PubMed] [Google Scholar]
13. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957–967. [PubMed] [Google Scholar]
15. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Lanke J, Scherstén B, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish trial in old patients with hypertension-2 study. Lancet. 1999;354:1751–1756. [PubMed] [Google Scholar]
16. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the captopril prevention project (CAPPP) randomised trial. Lancet. 1999;353:611–616. [PubMed] [Google Scholar]
17. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: intervention as a goal in hypertension treatment (INSIGHT) Lancet. 2000;356:366–372. [PubMed] [Google Scholar]
18. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000;356:359–365. [PubMed] [Google Scholar]
19. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:995–1003. [PubMed] [Google Scholar]
20. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895–906. [PubMed] [Google Scholar]
21. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000;283:1967–1975. [PubMed] [Google Scholar]
22. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) JAMA. 2002;288:2981–2997. [PubMed] [Google Scholar]
23. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:2417–2428. [PubMed] [Google Scholar]
24. Matsuzaki M, Ogihara T, Umemoto S, Rakugi H, Matsuoka H, Shimada K, et al. Prevention of cardiovascular events with calcium channel blocker-based combination therapies in patients with hypertension: a randomized controlled trial. J Hypertens. 2011;29:1649–1659. [PubMed] [Google Scholar]
25. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke. 2001;32:2559–2566. [PubMed] [Google Scholar]
26. Kimura K, Kazui S, Minematsu K, Yamaguchi T, Japan Multicenter Stroke Investigator’s Collaboration Analysis of 16,922 patients with acute ischemic stroke and transient ischemic attack in Japan. A hospital-based prospective registration study. Cerebrovasc Dis. 2004;18:47–56. [PubMed] [Google Scholar]
27. Fonarow GC, Reeves MJ, Smith EE, Saver JL, Zhao X, Olson DW, et al. Characteristics, performance measures, and inhospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:291–302. [PubMed] [Google Scholar]
28. Kim BJ, Park JM, Kang K, Lee SJ, Ko Y, Kim JG, et al. Case characteristics, hyperacute treatment, and outcome information from the clinical research center for stroke-fifth division registry in South Korea. J Stroke. 2015;17:38–53. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
29. Carter AB. Hypotensive therapy in stroke survivors. Lancet. 1970;1:485–489. [PubMed] [Google Scholar]
30. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. JAMA. 1974;229:409–418. [PubMed] [Google Scholar]
31. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic attack or nondisabling ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study Group. Stroke. 1993;24:543–548. [PubMed] [Google Scholar]
32. Eriksson S, Olofsson BO, Wester PO. Atenolol in secondary prevention after stroke. Cerebrovasc Dis. 1995;5:21–25. [Google Scholar]
33. PATS Collaborating Group Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995;108:710–717. [PubMed] [Google Scholar]
34. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res. 2009;32:1032–1040. [PubMed] [Google Scholar]
35. PROGRESS Collaborative Group Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033–1041. [PubMed] [Google Scholar]
36. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003;34:2741–2748. [PubMed] [Google Scholar]
37. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359:1225–1237. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E, Deftereos S, Parissis J, Frogoudaki A, et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and metaregression analysis of randomized clinical trials. Hypertension. 2017;69:171–179. [PubMed] [Google Scholar]
39. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Consistency of blood pressure control after ischemic stroke: prevalence and prognosis. Stroke. 2014;45:1313–1317. [PubMed] [Google Scholar]
40. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, Martin RH, Cotton D, Vinisko R, et al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. JAMA. 2011;306:2137–2144. [PubMed] [Google Scholar]
41. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD, Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke. 2003;34:2583–2590. [PubMed] [Google Scholar]
42. Chaturvedi S, Turan TN, Lynn MJ, Kasner SE, Romano J, Cotsonis G, et al. Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis. Neurology. 2007;69:2063–2068. [PubMed] [Google Scholar]
43. Turan TN, Lynn MJ, Nizam A, Lane B, Egan BM, Le NA, et al. Rationale, design, and implementation of aggressive risk factor management in the stenting and aggressive medical management for prevention of recurrent stroke in intracranial stenosis (SAMMPRIS) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:e51–e60. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
44. Turan TN, Nizam A, Lynn MJ, Egan BM, Le NA, Lopes-Virella MF, et al. Relationship between risk factor control and vascular events in the SAMMPRIS trial. Neurology. 2017;88:379–385. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
45. Waters MF, Hoh BL, Lynn MJ, Kwon HM, Turan TN, Derdeyn CP, et al. Factors associated with recurrent ischemic stroke in the medical group of the SAMMPRIS Trial. JAMA Neurol. 2016;73:308–315. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
46. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:884–893. [PubMed] [Google Scholar]
47. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial study. J Hypertens. 2009;27:1360–1369. [PubMed] [Google Scholar]
48. ACCORD Study Group. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Jr, Grimm RH, Jr, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
49. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011;123:2799–2810. 9 p following 2810. [PubMed] [Google Scholar]
50. Fan F, Yuan Z, Qin X, Li J, Zhang Y, Li Y, et al. Optimal systolic blood pressure levels for primary prevention of stroke in general hypertensive adults: findings from the CSPPT (China stroke primary prevention trial) Hypertension. 2017;69:697–704. [PubMed] [Google Scholar]
51. Lee M, Saver JL, Hong KS, Hao Q, Ovbiagele B. Does achieving an intensive versus usual blood pressure level prevent stroke? Ann Neurol. 2012;71:133–140. [PubMed] [Google Scholar]
52. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:435–443. [PubMed] [Google Scholar]
53. SPRINT Research Group. Wright JT, Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
54. Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets–SPRINT starts the marathon. N Engl J Med. 2015;373:2175–2178. [PubMed] [Google Scholar]
55. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2009–2020. [PubMed] [Google Scholar]
56. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis S, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens. 2006;24:1201–1208. [PubMed] [Google Scholar]
57. Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, Chaturvedi S, Chimowitz M, Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis. Circulation. 2007;115:2969–2975. [PubMed] [Google Scholar]
58. Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL, Jr, Videen TO, Adams HP, Jr, Derdeyn CP, et al. Lower stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic cerebral ischemia. Neurology. 2014;82:1027–1032. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
59. Amin-Hanjani S, Turan TN, Du X, Pandey DK, Rose-Finnell L, Richardson D, et al. Higher stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic vertebrobasilar disease: analysis from the VERiTAS study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26:403–410. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
60. SPS3 Study Group. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet. 2013;382:507–515. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]