CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA ĐỘT QUỴ NÃO VÀ BỆNH MẠCH VÀNH

8 Tháng Một, 2018

TĂNG HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA ĐỘT QUỴ VÀ BỆNH TIM MẠC

 

NEWRISKFACTORSCRP—indicatorofinflammationHomocysteine

1. Tăng homocystein

1.1. Homocystein là gì?

Vào năm 1932, Homocystein lần đầu tiên đã được Butz và Vigneaud mô tả. Homocystein thu được từ sản phẩm cô đặc nước tiểu khi đang điều trị methionin. Đến năm 1962 Homocystein đã được nhận diện trong nước tiểu ở một vài đứa trẻ chậm phát triển tâm trí. Một vài năm sau đó, người ta đã xác định Homocystein tăng rất cao trong nước tiểu và trong máu ở những bệnh nhân bị thiếu hụt trầm trọng về mặt di truyền cystathionin beta-synthase (CBS). Các bệnh nhân bị thiếu hụt về mặt di truyền này đã được xác định do động mạch bị xơ cứng sớm và huyết khối tắc mạch. Trên 50% bệnh nhân này bị bệnh tim mạch tái phát và khoảng 25% tử vong trước tuổi 30 [7],[22],[33],[34],[39].

Năm 1969 McCully đã mô tả bệnh lý mạch máu trong những bệnh nhân này, bao gồm sự gia tăng nhanh cơ trơn, tiến triển của hẹp động mạch cảnh, và sự biến đổi của cầm máu. Ở bệnh nhân với thiếu hụt chuyển hoá cobalamin về mặt di truyền và bệnh nhân thiếu hụt CBS, xơ cứng động mạch là phổ biến mặc dù huyết khối chỉ nổi bật trong giai đoạn cuối. Các nghiên cứu dịch tễ học trong quần thể đã chứng minh có sự kết hợp phổ biến giữa tăng Homocystein máu trung bình với bệnh mạch máu [74].

Homocystein là một acid amin có chứa sulfur trong cấu trúc phân tử, được tạo thành từ quá trình khử methyl của methionin. Trong máu, phần lớn Homocystein gắn với protein tạo thành protein-Homocystein disulfid (trên 80%), phần còn lại là Homocystein tự do (1 đến 2%). Một phần Homocystein tự do bị oxy hoá trong máu tạo thành Homocystein-cystein disulfid và Homocystein-Homocystein disulfid (10 đến 20%) [7],[22],[39].

1.2. Nồng độ Homocystein trong máu

Nồng độ Homocystein máu được định lượng dưới dạng Homocystein máu toàn phần, đo được lúc đói hoặc sau khi uống methionin. Theo một số tác giả, nồng độ Homocystein máu lúc đói khoảng 5-15 µmol/L. Dựa trên nồng độ Homocystein máu lúc đói, Khang và cs. phân chia tình trạng tăng Homocystein máu thành ba mức độ:

Mức độ tăng vừa: Nồng độ Homocystein từ 16 đến 30 µmol/L.

Mức độ tăng trung gian: Nồng độ Homocystein từ 31 đến 100 µmol/L.

Mức độ tăng cao: Nồng độ Homocystein trên 100 µmol/L [7],[22],[42].

1.3. Nguy cơ đột quỵ não do tăng homocystein máu.

Cao Phi Phong, nghiên cứu 220 bệnh nhân nhồi máu não cấp và 230 chứng thấy nồng độ Homocystein máu trung bình ở bệnh nhân nhồi máu não cấp cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ vữa cơ động mạch và giới [13],[14].

Nguyễn Đức Hoàng nghiên cứu trên 108 bệnh nhân đột quỵ não cấp và 108 chứng tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2007, một số kết luận sau: Nồng độ Homocystein máu tăng dần theo tuổi ở cả hai giới, có sự khác biệt giữa hai giới (p<0,05) ở nhóm tuổi 51-70. Nồng độ Homocystein máu trung bình ở nhóm bệnh nhân ĐQN (17,27+7,48) mmol/L cao hơn nhóm chứng (10,79+2,73) mmol/L (p<0,001). Tỷ suất chênh nồng độ Homocystein máu ở bệnh nhân ĐQN tăng dần theo tứ phân vị của nhóm chứng. Nồng độ Homocystein máu càng tăng tỷ suất chênh nguy cơ ĐQN càng tăng (p<0,001). Nồng độ Homocystein máu ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não (17,98+8,83)mmol/L cao hơn nhóm chảy máu não (16,58+5,91) mmol/L (p>0,05). Nồng độ Homocystein máu ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não (17,98+8,83) mmol/L và nhóm chảy máu não (16,58+5,91) mmol/L đều cao hơn nhóm chứng (10,79+2,73) mmol/L xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [7].

Nghiên cứu tim mạch ở Framingham và của NHANES cho thấy nồng độ Homocystein máu tăng dần theo tuổi. Theo Wilson PWF., nghiên cứu 1.160 đối tượng, nồng độ Homocystein máu trung bình cho tất cả các đối tượng tuổi từ 67 trở lên là 11,9µmol/L. Nồng độ Homocystein máu ở nam giới cao hơn nữ và tăng dần theo tuổi. Nồng độ Homocystein máu tăng dần theo tuổi xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,001) cho cả nam và nữ ngay sau khi hiệu chỉnh các nồng độ vitamin trong máu. Dữ liệu từ NHANES III cũng chứng minh nồng độ Homocystein máu tăng dần theo tuổi và cho thấy rất ít có sự khác biệt trong nhóm chủng tộc [22],[39],[53],[54].

Boysen G. và cs. Nghiên cứu tiến cứu theo dõi 15 tháng ở 1.039 bệnh nhân ĐQN (tuổi trung bình 75), được định lượng nồng độ Homocystein máu lúc đói. Tác giả đã đi đến kết luận tăng nồng độ Homocystein máu trung bình là yếu tố nguy cơ độc lập của tất cả các thể ĐQN tái phát [7].

Theo Wilson PWF., mối liên quan dịch tễ học giữa nồng độ Homocystein máu với các vitamin là một vấn đề thời sự. Nghiên cứu Framingham ở bệnh nhân tuổi từ 67 đến 96 tuổi được phân chia nhóm nghiên cứu theo nồng độ của acid folíc máu: Rất thấp, thấp, cao thì nồng độ Homocystein máu trung bình lần lượt là 15,6 µmol/L, 13,7µmol/L và 11µmol/L tương ứng, xác định có ý nghĩa thống kê (p<0,01) 53].

Nghiên cứu của Amouzou EK., tăng Homocystein máu trung bình dẫn đến nguy cơ thiếu sót thần kinh, bệnh lý mạch máu và bệnh thần kinh nặng đã xác định về mặt di truyền, chuyển hoá và dinh dưỡng có liên quan giữa nồng độ acid folíc với MTHFR alen 677 T [7].

 Homocystein máu nam giới ở Hoa Kỳ (NHANES III ):1991-1994

Biểu đồ 1.2. Homocystein máu nam giới ở Hoa Kỳ (NHANES III ):1991-1994.

Theo nghiên cứu của NHANES III (biểu đồ 1.2), nồng độ Homocystein máu trung bình tăng dần theo tuổi, không phân biệt chủng tộc giữa người da trắng, da đen hay người Mỹ-Mêhicô [46]. Nghiên cứu ở Framngham cho thấy có khoảng 30% người tình nguyện có mức dinh dưỡng dưới bình thường góp phần dẫn đến tăng Homocystein máu. Chế độ ăn uống cung cấp acid folíc bao gồm ngũ cốc, rau quả tươi, đậu phụng, nước cam [30].

1.4. Tăng homocystein và cơ chế gây xơ vữa động mạch

Các oxyd nitơ của nitrogen được giải phóng từ lớp tế bào nội mạc mạch máu, bảo vệ lớp tế bào nội mạc mạch máu chống lại các tác nhân bất lợi do homocystein, S-nitrosohomocysteine, ức chế sự hình thành peroxid hydrogen. Tuy nhiên, khi homocystein máu gia tăng, cơ chế bảo vệ này bị phá vỡ, tiếp theo sau đó xảy ra tổn thương của lớp nội mạc mạch máu. Vì vai trò các hợp chất sulfat trong sự hình thành các đường amin cần thiết cho màng cơ bản của các mạch máu, nồng độ homocystein máu cao có thể góp phần dẫn đến các mạch máu dễ bị thương tổn do các phản ứng oxy hoá. Kết quả cuối cùng là sự kết hợp giữa phản ứng oxy hoá có hại và tình trạng không ổn định của các collagen nội mạc mạch máu trong sự hình thành mảng vữa xơ.

Cơ chế gây xơ vữa động mạch do tăng homocystein máu liên quan đến sự tạo thành các sản phẩm có tính oxy hoá. Trong máu, homocystein tự oxy hoá tạo thành homocystein, cystein-homocystein disulfid và những sản phẩm có tính oxy hoá mạnh như hydrogen peroxid và superoxid. Các sản phẩm có tính oxy hoá mạnh này gây vữa xơ động mạch qua nhiều cơ chế: Gây tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu, kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy peroxid hoá lipid và oxy hoá cholesterol-LDL. Hydrogen peroxid là tác nhân chính làm tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến vữa xơ động mạch. Khi nghiên cứu trên các động vật linh trưởng, Lentz và cs. nhận thấy tình trạng tăng homocystein máu làm suy giảm chức năng điều hoà vận mạch trong cơ thể và chức năng chống huyết khối của nội mạc mạch máu ngoài cơ thể [53].

Nghiên cứu của Celermajer và cs. ghi nhận chức năng giãn mạch của nội mạc bị suy giảm khi tăng homocystein máu. Van de Berg và cs. nhận thấy chức năng chống đông của nội mạc mạch máu bị suy giảm ở các bệnh nhân trẻ tuổi do bị bệnh mạch máu ngoại vi có tăng homocystein máu. Tổn thương nội mạc mạch máu do homocystein làm bộc lộ chất nền dưới nội mạc mạch máu, gây ra hiện tượng hoạt hoá và kết tập tiểu cầu, dẫn đến sự hình thành cục huyết khối giàu tiểu cầu tại vùng nội mạc mạch máu bị thương tổn. Các sản phẩm oxy hoá hình thành homocystein cũng là tác nhân rất mạnh gây tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu [54].

Nghiên cứu của Tsai và cs. cho rằng homocystein gây vữa xơ động mạch qua cơ chế kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu. Ngoài ra, homocystein còn có tác dụng làm tăng oxy hoá cholesterol có khả năng gây vữa xơ cao, thúc đẩy hiện tượng peroxid hoá lipid và oxy hoá LDL trong cơ thể. Những yếu tố này có thể góp phần vào quá trình XVĐM [54].

2. Nồng độ CRP trong huyết thanh

C-reaction protein (CRP) là một protein được tìm thấy trong máu, nồng độ của nó tang trong các phản ứng viêm. CRP được tổng hợp ở gan, trong đáp ứng của những yếu tố gây viêm bởi tế bào đại thực bào và tế bào bọt. CRP được phát hiện lần đầu tiên năm 1930 bởi Tillett và Francis. Sự phản ứng của pha cấp phát triển trong phạm vi rộng với điều kiện viêm cấp tính hoặc mạn tính như vi khuẩn, virus, nhiễm nấm, thấp khớp và những bệnh nhiễm trùng khác; tổn thương tổ chức hoặc hoại tử. Interleukin-6 và các cytokines của phản ứng viêm chúng kích hoạt quá trình tổng hợp CRP và fibrinogen tại gan. Trong pha phản ứng cấp, nồng độ CRP tăng lên nhanh chóng trong 2 giờ đầu và đạt đỉnh trong 48 giờ. Một kết quả phân tích tổng hợp lấy dữ liệu từ 54 nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra rằng, nồng độ CRP có liên quan đến nguy cơ bệnh động mạch vành, đột quỵ thiếu máu và bệnh động mạch khác [11],[25],[30],[45],[46],[49].

Nhiễm khuẩn: Trong những năm gần đây vai trò của viêm nhiễm do Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori gây ĐQN thông qua vữa xơ động mạch cũng đã thu hút được sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu [27] cho thấy có liên quan với bệnh nhiễm khuẩn mạn tính. Những tổn thương này thường gặp ở vị trí phân nhánh: Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống là những động mạch não dễ bị thương tổn nhất. Có một sự liên quan tuyến tính giữa nồng độ protein C phản ứng với nguy cơ tổn thương mạch máu, bao gồm ĐQNMN [25]. Bệnh răng lợi cũng dẫn đến nguy cơ cao ĐQN. Những bệnh nhân bị bệnh răng lợi có thể có nguy cơ lớn ĐQN vì gia tăng sự tắc nghẽn trong các động mạch cảnh ở cổ. Sự tích tụ mảng mỡ trong các động mạch cảnh gia tăng nguy cơ ĐQN. Sự thiếu hụt các yếu tố kháng đông tự nhiên (protein C, protein S và kháng thrombin III) là nguyên nhân ít phổ biến trong ĐQNMN và thường gây ra huyết khối tĩnh mạch hơn là động mạch [11],[25],[30],[45],[56].

3. Fibrinogen

Fibrinogen là một glycoprotein tương đối không hòa tan. Nó chứa từ 3-5% cacbonhydrate, chế phẩm tinh khiết là đồng nhất, được thu từ một số phương pháp sinh hóa tương đối đơn giản. Trọng lượng phân tử của fibrinogen là 340.000 phân tử chứa nhiều vị trí mang Ca+. Một vài bức ảnh dưới kính hiển vi điện tử cho thấy rằng nó gồm 3 tiểu đơn vị dạng nốt, liên kết với nhau bởi các sọi mỏng. Một bằng chứng khác gợi ý rằng phân tử fibrinogen có dạng hình cầu hoặc hình xúc xích [55],[57].

Fibrinogen được tổng hợp bởi các tế bào nhu mô gan, xấp xỉ 75% fibrinogen có trong huyết tương, nơi mà nồng độ của nó thường dao động từ 160-450 mg/dl. Nó có thể có một lượng ít hơn ở hạch bạch huyết và có thể đi vào tuần hoàn qua các bạch huyết gan. Tỷ lệ luân chuyển fibrinogen người từ 1,7-5,0g/ngày (30-60mg/kg/ngày). Đời sống nửa đời sinh học của fibrinogen từ 3-5 ngày.

Fibrinogen là một chất phản ứng cấp và tốc độ sản xuất của nó có thể tăng nhiều do kích thích không đặc hiệu khác nhau. Có bằng chứng gián tiếp cho rằng nồng độ huyết tương của các sản phẩm thoái giáng fibrinogen có thể hoạt động như cơ chế feedback (phản hồi), có lẽ cấu thành yếu tố điều hòa quan trọng của tốc độ tổng hợp fibrinogen, nhưng giả thuyết này vẫn còn tranh cãi. Thrombin, Prostaglandin El, các yếu tố giãn mạch khác và một chất được tinh chế từ nước tiểu người kích thích sản xuất fibrinogen một cách đáng kể. Tăng fibrinogen máu do các tác nhân sinh mủ và các chiết xuất khác của vi khuẩn có thể được trung hòa thong qua tác dụng trên các bạch cầu [56],[58].

Sự tăng fibrinogen huyết tương quá cao có thể làm tăng ngưng tập hồng cầu, thúc đẩy sự kết dính bạch cầu trong các mạch máu nhỏ và do đó có sự tham gia của chúng vào đáp ứng viêm. Nếu như các đáp ứng viêm không chấm dứt thì hậu quả là có sự tăng fibrinogen huyết tương mạn tính. Vì fibrinogen là một phân tử lớn, thon dài nên sự gia tăng mạn tính hay cấp tính của nó đều dẫn đến sự gia tăng độ quánh của máu và sự ngưng tập hồng cầu.

Fibrinogen là một yếu tố quan trọng trong hệ thống đông máu, đồng thời nó được thừa nhận là một YTNC độc lập của các bệnh mạch máu. Sự tiến triển của vữa xơ động mạch phối hợp với sự gia tăng fibrinogen. Nhiều tác giả cho rằng fibrinogen đóng vai trò sinh mảng xơ vữa mạch máu thông qua nhiều cơ chế: xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch, có vai trò trực tiếp lên sự thoái hóa mạch máu; làm tăng sự ngưng kết tiểu cầu; fibrinogen làm tăng độ nhớt của máu và làm tăng đáp ứng của cytokine. Tăng nồng độ fibrinogen và thay đổi cân bằng cầm máu hướng đến hình thành huyết khối và tăng lắng đọng sợi huyết. Kết quả cuối cùng của nhiều chu trình này là sự huyết khối và tắc mạch [55],[57],[58].

Lượt xem: 703

Tin liên quan

Xo vũa hẹ dọng mạch não CÁCH NHÌN MỚI VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Cách nhìn mới về xơ vữa động mạch PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam – Phó Chủ ...

Đột tử, bệnh tim mạch ĐỘT TỬ: NGUYÊN NHÂN VÀ PHÒNG TRÁNH

Đột tử: Nguyên nhân và các cách phòng tránh BS Trần Quốc Khánh – Bệnh ...

Nghệ sĩ Chí Tài SỰ MẤT MÁT ĐỘT NGỘT, CÓ THỂ TRÁNH ĐƯỢC?

ĐỘT QUỴ NÃO CÓ THỂ BIẾT TRƯỚC VÀ PHÒNG TRÁNH Trong hai tuần qua, ...

Các triệu chứng nhận biết đột quỵ não TƯ VẤN PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐỘT QUỴ NÃO

CHƯƠNG TRÌNH TƯ VẤN: PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÚNG ĐỘT QUỴ NÃO CHUYÊN GIA: ...

U não 3 BẤT NGỜ PHÁT HIỆN U NÃO KHI KHẢO SÁT NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

TRONG CÁI RỦI CÓ CÁI MAY Tiến sĩ bác sĩ Nguyễn Văn Tuấn Bệnh nhân nam giới sinh ...