MỐI QUAN HỆ GIỮA TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

CƠ CHẾ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

1. Các cơ chế vật lý và huyết động học

Trong bệnh THA vừa tăngnhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim vừa giảm lưu lượng vành hoặc ít nhất giảm dự trữ vành. Nhu cầu tiêu thụ oxy tăng dotăng hậu gánh làm sức căng thành tim tăng, cũng như phì đại thất trái nếu có. Giảmdự trữ vành có thể do tắc nghẽn mạch vành bởi mảng xơ vữa, tái cấu trúc mạch vành vừa và nhỏ, HATTr thấp giảmáp lực tưới máu mạch vành.

          Các lực vật lý (áp suất và lưu lượng) là những yếu tố quyết định chính cho hoạt động chức năng và cấu trúc tim, cũng như ảnh hưởng đến quá trình tái cấu trúc và xơ vữa ĐM. HATT tăng, tăng trở kháng đường ra thất trái vừa tăng sức căng thành tim, làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. Mở rộng khoảng ALM (pulse pressure) và THA tâm thu ở bệnh nhân lớn tuổi gần như luôn do trở kháng ĐMC cao không thích hợp. Trở kháng cao do đường kính ĐMC giảm hoặc do dày thành, biến đổi tăng cứng thành ĐMC. Quá trình lão hóa làm giảm và phá vỡ tính đàn hồi mạch máu, tăng lắng đọng collagen. Quá trình thoái hóa hiện rõ hơn ở bệnh nhân THA tâm thu đơn độc.

          HATT không giống nhau ở các ĐM do thay đổi đặc tính cấu trúc, chức năng liên quan lan truyền và dội lại của sóng mạch. HATT trung tâm bị ảnh hưởng đặc biệt bởi sóng phản hồi. Lực sóng này tăng dần theo tuổi và những thay đổi cấu trúc thành ĐM. Tăng dội lại của sóng làm tăng HATT trung tâm, tăng gánh thất và công cơ tim, dần dần gây phì đại thất trái và ĐTN [94], [107].

Những người sớm bị THA hoặc HA bình thường cao, sức căng thành mạch tăng phá vỡ và bẻ gãy các sợi đàn hồi, cũng như tăng lắng đọng collagen trong ĐM. Hậu quả giảm co giãn mạch máu. Những bất thường cấu trúc, rối loạn chức năng nội mạc do lão hóa và THA góp phần tăng CĐM ở người cao tuổi làm tăng ALM và THA tâm thu đơn độc sau này. CĐM (tăng vận tốc và sóng phản xạ) làm tăng hậu gánh và HATT trung tâm, đồng thời giảm HATTr giảm áp lực tưới máu vành. Tăng HATT ĐMC trung tâm do lão hoá, bệnh THA và/ hoặc bệnh ĐM, làm tăng đáng kể công cơ tim, bệnh tim liên quan áp lực bao gồm cả bệnh ĐMV và phì đại thất trái [94], [107].

Cơ chế tăng huyết áp và hẹp động mạch vành

2. Stress oxy hóa

Stress oxy hóa là đặc tính quan trọng trong bệnh THA và bệnh sinh xơ vữa. Phát sinh quá mức các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen) làm tổn hại các tế bào nội mô hay tế bào cơ, dẫn đến thay đổi cấp thời cũng như lâu dài cấu trúc, chức năng. Ví dụ, lớp nội mô tổn thương làm mất khả năng giãn mạch, góp phần gây huyết khối và tắc mạch. Các gốc oxy phản ứng kích thích phóng thích cytokine và các phân tử bám dính bề mặt nội mô bị tổn thương, làm bạch cầu lưu thông tăng bám dính thành mạch máu. Quá trình viêm mạch nhẹ trường diễn là nền tảng cho xơ vữa phát triển và góp phần tăng huy động bạch cầu tuần hoàn vào lớp dưới nội mô. Chất trung gian gây viêm kích hoạt tế bào cơ trơn, làm các tế bào này tăng sinh và di chuyển từ trung mạc tới nội mạc. Sự hiện diện rối loạn lipid máu, các đơn bào ở trong thành mạch nuốt LDL-C đã oxy hóa và trở thành đại thực bào chứa đầy lipid, đó là lõi của mảng xơ vữa. Khi có thương tổn, đại thực bào tại chỗ tiết các chất metalloproteinase và cathepsins, các chất này làm mất ổn định mảng xơ vữa gây đứt vỡ mảng bám và phóng thích các yếu tố mô gây ra huyết khối, tắc động mạch vành và nhồi máu cơ tim cấp [94], [107].

Các quá trình này gây bất thường cấu trúc vi tuần hoàn gặp trong THA mạn. Ở mô mạch máu, các tác nhân chính gây tổn thương oxy hóa là những chất oxy hóa NAD(P)H, chất này được kích hoạt bởi các lực cơ học (ví dụ THA), các hormon (đặc biệt là angiotensin II), cholesterol oxy hóa và các cytokine. Khi các tế bào được kích hoạt, những chất oxy hóa này dễ làm phát sinh anion peoxide (O₂^–). O₂^– dễ dàng phản ứng với oxide nitric tạo thành peroxynitrite (ONOO^–) là chất chuyển hóa gây độc và rút ngắn thời gian nửa vòng đời nội mô, nơi sản sinh oxide nitric. Các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen) như hydrogen peroxide và ONOO^– nhanh chóng oxy hóa lipid, gây xơ vữa nhiều hơn và gây thay đổi kiểu hình như tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, bộc lộ phân tử bám dính và gây lão hóa tế bào mạch máu. Nhiều chất đồng dạng oxy hóa NAD(P)H gây bộc lộ lớp tế bào cơ trơn mạch máu và nội mô, làm tăng quá trình xơ vữa và tổn thương ĐM [94], [107].

3. Các yếu tố chuyển hóa và thể dịch

          Các cơ chế THA cũng là các cơ chế gây tổn thương cơ quan đích, bao gồm mạch vành và cơ tim. Những cơ chế này gồm tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (Hệ RAA); giảm phóng thích hoặc giảm hoạt các chất giãn mạch, ví dụ oxide nitric, prostacyclin và các peptide lợi niệu; các bất thường cấu trúc và chức năng ĐM, đặc biệt rối loạn chức năng nội mô; tăng các yếu tố tăng trưởng và cytokin gây viêm trong hệ thống ĐM. Dựa vào các cơ chế đó, các loại thuốc hạ áp mang lại hiệu quả có lợi trên mạch máu thông qua tác dụng hạ áp độc lập [107].

Angiotensin II gây THA và tổn thương cơ quan đích, trong đó có xơ vữa động mạch bởi rất nhiều cơ chế. Angiotensin II tác dụng trực tiếp lên sự co thắt và đề kháng thành mạch, tổng hợp và phóng thích aldosterone, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và tăng catecholamine từ tuyến thượng thận và đầu tận cùng hệ thần kinh giao cảm ngoại biên. Aldosterone tác động giống hoặc làm tăng độc tính lên mạch máu của angiotensin II và norepinephrin. Angiotensin II trực tiếp xúc tiến quá trình phì đại tế bào cơ trơn mạch máu và tim thông qua hoạt động của thụ thể 1 của angiotensin II (AT1) và gián tiếp qua kích thích một số yếu tố tăng trưởng và cytokine, ví dụ như yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng insulin-like và yếu tố tăng trưởng β chuyển đổi và các thụ thể cũng như protein-1 gây hóa hướng động tế bào đơn nhân và phân tử-1 bám dính tế bào mạch máu. Cuối cùng, mối liên quan giữa kích hoạt hệ RAA và ly giải fibrin. Angiotensin II gây hình thành chất ức chế-1 hoạt hóa plasminogen qua tác động phụ thuộc thụ thể AT1 lên tế bào nội mô, trong khi ACE (men chuyển) giảm hoạt hóa sản xuất plasminogen mô bằng giảm Bradykinin, đây là một chất kích thích mạnh hoạt hóa plasminogen nội mô [77], [94], [107].

Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin cho thấy hiệu quả làm giới hạn phản ứng oxy hóa mạch máu bằng ngăn hoạt hóa chất oxy hóa NAD(P)H, do đó ức chế hệ RAA ngoài tác dụng hạ áp, còn có tác dụng bảo vệ mạch máu. Hơn nữa, có bằng chứng liên quan giữa hệ RAA và rối loạn lipid máu. Tăng cholesterol máu làm tăng hoạt hệ RAA, nhất là tăng hoạt động và mật độ thụ thể AT1 mạch máu và tăng tổng hợp Angiotensin II hệ thống. Hệ RAA cũng gây lắng đọng LDL-C ở thành ĐM [94], [107].