ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Khác với đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định sẽ không thuyên giảm khi bạn nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn mạch. Nó có thể xảy ra bất cứ lúc nào như một bức “tối hậu thư” gửi đến người bệnh trước khi cơn nhồi máu cơ tim xuất hiện. Nếu không dự phòng điều trị tốt, người bệnh đau thắt ngực không ổn định sẽ có nguy cơ cao phải đối mặt với tử vong sớm.

Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiề tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị. Hằng năm ở Mỹ ước tính có tới hơn 700000 bệnh nhân nhập viện vì ĐTNKÔĐ. Tiên lượng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với nhồi máu cơ tim.

1 Định nghĩa

Đau thắt ngực không ổn định là những cơn đau ngực không thể dự đoán trước, thường sẽ không liên quan đến những yếu tố tác động như khi gắng sức, căng thẳng tâm lý, stress hoặc cảm xúc thay đổi đột ngột bởi tức giận, vui buồn quá mức. Điều đó có nghĩa rằng, đau thắt ngực không ổn định xảy đến không hề có lý do khi chúng đã mất đi tính “ổn định” ban đầu.

2. Cơ chế bệnh sinh

Cho tới nay người ta hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định của mảng xơ vừa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng vữa xơ cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nế sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mác sẽ dẫn đến NMCT. Nế sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là ĐTNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể dẫn tới diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự.

Sự hình thành cục máu đông: khi mảng vữa xơ vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quà trình ngưng kết trên bề mặt tiểu cầu. Qúa trình này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu nuôi dưỡng cơ tim biển lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định.

3. Biểu hiện lâm sàng

So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipit máu cũng gặp nhiều hơn. Số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều

Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có khác nhau về tính chất, trong ĐTNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra khi nghỉ. Có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrates.

4. Cận lâm sàng

4.1 Điện tâm đồ

1. TRong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần nghĩ tới NMCT
2. Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ
3. Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có song Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không

Bảng 1-1

4.2 Men tim

Vì tính chất khó phân biệt với nhồi máu cơ tim (không sóng Q) và có thể tiến triển đến nhồi máu cơ tim của Đau thắt ngực không ổn định nên mọi bệnh nhân cần được làm xét nghiệm men tim và theo dõi các men này.

Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.

Về nguyên tắc trong Đau thắt ngực không ổn định không có sự thay đổi các men tim, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.

4.3 Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.

4.4 Các nghiệm pháp gắng sức

Cần chú ý là khi đã chẩn đoán chắc chắn Đau thắt ngực không ổn định thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.

Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.

4.5 Chụp động mạch vành

Chỉ định chụp động mạch vành trong Đau thắt ngực không ổn định được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành là để can thiệp động mạch vành nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái… (bảng 3). Hiện nay một số trung tâm trên thế giới chủ trương chụp động mạch vành và can thiệp cho mọi bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định ngay thì đầu. Tuy nhiên, cách này chưa tỏ ra lợi ích vượt trội so với cách điều trị bảo tồn trước, nó chỉ vượt trội ở nhóm có nguy cơ cao.

Bảng 1-2 Các chỉ định của chụp ĐMV trong ĐTNKÔĐ

   Thạc sĩ -Bác sĩ .Nguyễn Hồng Khánh Lan