NHẬN BIẾT: CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOẢNG QUA (TIA)
CƠN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THOÁNG QUA
TS.BS. Nguyễn Văn Tuấn, chuyên khoa sâu Đột quỵ não – BV Quân y 103
|
1. Khái niệm và thuật ngữ Định nghĩa cổ điển của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là những thiếu hụt thần kinh khu trú xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu kéo dài < 24 giờ. Thuật ngữ cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua được dùng để chỉ tình trạng kéo dài dưới 24 giờ, còn thuật ngữ thiếu sót thần kinh có hồi phục do thiếu máu dùng để chỉ tình trạng kéo dài từ 24 giờ tới 7 ngày. Chỉ những triệu chứng kéo dài trên 7 ngày mới do nhồi máu não gây ra và được gọi là đột quỵ não (stroke). Đề xuất định nghĩa (2009) cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua dựa vào tổn thương mô học thay vì dựa vào tiêu chuẩn thời gian: “Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh ngắn do thiếu máu võng mạc hoặc thiếu máu não cục bộ, các triệu chứng thường kéo dài dưới 1 giờ, và không có bằng chứng của nhồi máu não” 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Có 2 cơ chế chính: Do nghẽn tắc nhánh động mạch não. Nguyên nhân hàng đầu do vữa xơ động mạch. Do giảm lưu lượng tưới máu toàn thể hay cục bộ. Nguyên nhân do: hạ huyết áp thế đứng; các nguyên nhân gây chít hẹp hệ động mạch cảnh hoặc động mạch sống – nền; loạn nhịp tim; tăng độ nhớt của máu; “hội chứng cướp máu dưới đòn”… 3. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng phản ánh tổn thương mang tính “cục bộ”, khởi phát đột ngột, đa số kéo dài 2 – 20 phút và tự hết. Có thể gặp một trong những triệu chứng sau: + Mù/ ám điểm một mắt thoáng qua hoặc bán manh + Yếu nửa người + Rối loạn cảm giác nửa người + Rối loạn ngôn ngữ: không nói được, không hiểu lời, khó diễn đạt, quên, mất nhận thức đồ vật… tạm thời + Rối loạn phối hợp vận động và thăng bằng Bảng 1: Tần suất xuất hiện các triệu chứng ở bệnh nhân cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [4]
4. Triệu chứng cận lâm sàng Sinh hóa máu: rối loạn lipid máu, đặc biệt tăng lipoprotein trọng lượng phân tử thấp là nguy cơ gây vữa xơ động mạch và đột quỵ Điện tim: có thể gặp rung nhĩ và một số dạng loạn nhịp tim Siêu âm tim: có thể gặp các tổn thương van tim, biểu hiện suy chức năng tim… Siêu âm hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống – thân nền: có thể thấy các tổn thương vữa xơ động mạch, dày lớp nội trung mạc động mạch. Siêu âm Doppler xuyên sọ: chỉ tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa. Cho phép đánh giá lưu lượng tuần hoàn ở các động mạch lớn trong não và động mạch mắt Cắt lớp vi tính dựng mạch (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): cho phép chẩn đoán loại trừ một số bệnh lý liên quan đồng thời khảo sát được hệ máu máu não từ qoai động mạch chủ trở lên. 5. Đánh giá mức độ nguy cơ đột quỵ sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Thang điểm California và thang điểm ABCD cho phép dự báo nguy cơ đột quỵ não sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Sau này, thang điểm ABCD2 ra đời cung cấp một công cụ dự báo tốt hơn dựa trên sự kết hợp chặt chẽ các tiêu chuẩn trong 2 thang điểm nêu trên. Bảng 2: Thang điểm ABCD2 tiên lượng nguy cơ bị đột quỵ não sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [2, 3, 5, 8]
Nguy cơ tích lũy đột quỵ não tăng theo thời gian sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Biểu đồ 1: Nguy cơ đột quỵ sau khi bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua dựa theo điểm ABCD2 (thống kê trên 4799 trường hợp) [6] Như vậy, nguy cơ đột quỵ trong vòng 3 tháng sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là 6,1% ở bệnh nhân 1 điểm ABCD2 và tới 22% ở bệnh nhân 7 điểm ABCD2. 6. Thái độ xử trí trước bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có các triệu chứng lâm sàng “thoáng qua” nhưng là yếu tố chỉ điểm nguy cơ cao gây đột quỵ não thực thụ. Do vậy, bệnh nhân cần được xử trí điều trị sớm và khảo sát các yếu tố nguy cơ để có kế hoạch điều trị dự phòng tốt. 6.1. Xét nghiệm cần làm * Toàn bộ các bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua cần được làm xét nghiệm khảo sát các yếu tố nguy cơ, bao gồm: + Khảo sát hệ mạch máu não: Chụp cắt lớp vi tính não dựng mạch (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA). Nên chụp cộng hưởng từ mạch là tốt nhất, vì cho ta thấy rõ nhu mô não có bị nhồi máu não hay không, đồng thời khảo sát được cả hệ động mạch não. + Công thức tế bào máu, lipid máu + Siêu âm: siêu âm tim, siêu âm hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống – thân nền. + Điện tim: xem có rung nhĩ hay các loại loạn nhịp khác. 6.2. Điều trị * Điều trị: cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua sẽ tự phục hồi về các triệu chứng thần kinh khu trú, do đó không cần phải những thuốc bổ trợ thần kinh hay các biện pháp tái thông mạch. Việc điều trị chủ yếu để dự phòng bị tái phát cơn TIA, và đặc biệt là tránh bị đột quỵ nhồi máu não thực thụ. Chống kết tập tiểu cầu: aspirin 50 – 325mg/ngày. Có thể thay thế bằng clopidogrel 75mg/ngày; cilostazon 100mg x 2 lần/ngày. Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp ở mức ≤ 140/90mmHg Thuốc hạ lipid máu nhóm statin: có tác dụng hạ lipid máu, chậm tiến triển mảng vữa xơ và giảm nguy cơ đột quỵ. Các bệnh nhân có loạn nhịp tim (đặc biệt rung nhĩ) cần được xử trí điều trị loạn nhịp. – Tư vấn điều chỉnh thay đổi nề nếp sinh hoạt: + Tập thể dục: Khuyến cáo vận động thể lực năm 2008 của Mỹ [2]: người trưởng thành cần tập thể lực tối thiểu 150 phút (2,5 giờ) mỗi tuần với cường độ tập trung bình hoặc 75 phút (1 giờ 15 phút) mỗi tuần với cường độ cao + Chế độ ăn: giảm muối và tăng kali giúp hạn chế tăng huyết áp. Nên ăn nhiều thức ăn rau, củ, quả. Hạn chế mỡ động vật. + Hạn chế bia, rượu. Bỏ thuốc lá nếu đang hút thuốc lá. + Béo phì: nên duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) 18,5-25. Với trường hợp BMI trên 30 cần có biện pháp giảm cân. – Làm các xét nghiệm cần thiết để phát hiện các yếu tố nguy cơ. Xử lý triệt để yếu tố nguy cơ nếu có thể. + Rối loạn lipid máu: kết hợp chế độ ăn hợp lý với điều trị bằng statin, có thể phối hợp nhóm fibrat nếu cần để đưa lipid máu về mức bình thường. + Đái tháo đường: Kết hợp điều chỉnh chế độ ăn với dùng thuốc kiểm soát đường máu. Duy trì HbA1C ở mức dưới 6,5%. + Rung nhĩ: tư vấn cho bệnh nhân rung nhĩ biết cách tự phát hiện dấu hiệu nghi ngờ cơn rung nhĩ. + Hẹp mạch cảnh không triệu chứng: phẫu thuật bóc nội mạc mạch cảnh hoặc đặt stent mạch cảnh khi có hẹp trên 70% trên siêu âm Doppler hoặc trên 60% trên phim chụp mạch số hóa xóa nền. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Thy Hùng (2009), “Cơn thiếu máu não thoáng qua”, Tai biến mạch máu não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr: 209-216 2. J. Donald Easton, Jeffrey L. Saver, Gregory W. Albers et al (2009), “Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack”, Stroke, 40:2276-2293 3. Clinton B. Wright, John C. M. Brust (2010), “Transient ischemic atach”, Merritt’s Neurology 12th edition 4. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson et al (2012), “Transient Ischemic Attacks”, Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition, Mc Graw Hill 5. S Claiborne Johnston, Peter M Rothwell, Mai N Nguyen-Huynh et al (2007), “Validation and refi nement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack”, Lancet, 369: 283–92 6. SarahT.Pendlebury, MatthewF.Giles, PeterM.Rothwell (2009), Transient Ischemic Attack and Stroke, Cambridge university press Stephen L. Hauser et al (2010), “Transient ischemic atach”, Harrison’s neurology in clinical medicine, Mc Graw Hill, pp: 259-274 |
