PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO THỨ PHÁT

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu không do thuyên tắc từ tim khuyến cáo dùng thuốc chống tiểu cầu tốt hơn kháng đông uống trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát và biến cố tim mạch khác. Aspirin liều 81 mg/ngày đến 325 mg/ngày, đơn trị liệu (liều cao hơn có thể hiệu quả hơn ở một số bệnh nhân kháng Aspirin, liều thấp hơn ít nguy cơ xuất huyết hơn). Kết hợp Aspirin 25 mg và Dipyridamole 200 mg phóng thích kéo dài hai lần mỗi ngày và Clopidogrel 75mg đơn trị liệu được chọn lựa trong điều trị đầu tiên.  Sự chọn lựa thuốc chống kết tập tiểu cầu tuỳ thuộc từng bệnh nhân trên cơ sở yếu tố nguy cơ, giá cả, dung nạp và đặc điểm lâm sàng khác. Thêm Aspirin  với  Clopidogrel  gia tăng nguy cơ xuất huyết và không được khuyến cáo dùng thường quy trong phòng ngừa thứ phát sau đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ. Bệnh nhân dị ứng Aspirin, thay thế Clopidogrel là hợp lý. Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu trong khi đang uống Aspirin, không có bằng chứng gia tăng liều Aspirin sẽ có ích lợi. Mặc dù thay thế thuốc chống kết tập tiểu cầu khác thường được xem xét đến, không có thuốc chống tiểu cầu  đơn hay kết hợp được nghiên cứu ở bệnh nhân có sự cố trong khi điều trị Aspirin. Tuy nhiên bệnh nhân rung nhĩ chống chỉ định Warfarin, điều trị kết hợp Aspirin và Clopidogrel góp thêm phần bảo vệ đột quỵ thiếu máu mặc dù thêm nguy cơ xuất huyết.

2. Rung nhĩ

Nhiều nghiên cứu cho thấy Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ và đột quỵ thường xảy ra trong giai đoạn ngừng kháng đông. Tất cả bệnh nhân rung nhĩ cơn tái phát hay thường trực sẽ được điều trị Warfarin (mục tiêu INR từ 2-3) trừ khi có chống chỉ định. Aspirin điều trị trong bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ đột quỵ thấp, mặc dù hiệu quả thấp hơn Warfarin. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự kết hợp Aspirin và Clopidogrel hiệu quả hơn Aspirin đơn thuần trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, tuy nhiên gia tăng nguy cơ xuất huyết, phần lớn ở đường tiêu hóa. Bênh nhân chỉ có rung nhĩ đơn thuần (dưới 60 tuổi, không tiền sử đột quỵ hay TMNTQ, điện tim, siêu âm tim bình thường, không tăng huyết áp hay đái tháo đường) sẽ được điều trị với Aspirin liều thấp.

Theo hướng dẫn của AHA/ASA năm 2012, điều trị chống huyết khối dự phòng nhồi máu não trên BN rung nhĩ không có bệnh van tim, việc lựa chọn thuốc chống huyết khối (kháng đông uống hay chống kết tập tiểu cầu) là dựa vào nguy cơ nhồi máu não tái phát (theo điểm CHA2DS2-VASc hoặc CHADS2) và nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông (thang điểm HAS-BLED).

Các BN rung nhĩ có nguy cơ cao khi CHA2DS2-VASc từ 2 điểm trở lên, nguy cơ trung bình khi CHA2DS2-VASc 1 điểm, nguy cơ thấp thật sự khi CHA2DS2-VASc 0 điểm. Chỉ có BN nguy cơ thấp thật sự mới không cần điều trị dự phòng huyết khối thuyên tắc mạch.

Nếu dùng kháng đông, BN có nguy cơ xuất huyết trung bình khi HAS-BLED 1–2 điểm, nguy cơ cao khi HAS-BLED ≥ 3 điểm. Sau khi cân nhắc giữa nguy cơ nhồi máu não và nguy cơ xuất huyết, BN nguy cơ nhồi máu não cao và trung bình có thể được chỉ định thuốc theo khuyến cáo sau:

Warfarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban đều được chỉ định ở BN rung nhĩ không có bệnh van tim trong dự phòng nguyên phát và thứ phát nhồi máu não. Việc lựa chọn cụ thể thuốc nào là tùy thuộc trên mỗi BN, căn cứ theo yếu tố nguy cơ, giá cả, sự dung nạp thuốc, nguyện vọng của BN, tương tác thuốc và các đặc điểm lâm sàng khác bao gồm INR nằm trong mục tiêu điều trị nếu BN đang dùng warfarin.

Với những bệnh nhân có rung nhĩ có nguy cơ cao bị đột quỵ (đột quỵ hay TMNTQ trong vòng 3 tháng, điểm CHADS2 từ 5-6, van tim cơ học hay bệnh thấp tim), ngừng sử dụng thuốc kháng đông đường uống tạm thời, điều trị LMWH tiêm dưới da

Bảng 1: Thang điểm HAS-BLED

Điểm HAS-BLED
Hypertension (tăng huyết áp)	1
Abnormal renal or liver function (rối loạn chức năng gan hoặc thận)	1 hoặc 2 điểm
Stroke (tiền căn đột quỵ)	1
Bleeding (có nguy cơ chảy máu *)	1
Labile INRs (INR không ổn định ở BN dùng warfarin)	1
Elderly (tuổi ≥ 65)	1
Drugs or alcohol use (dùng thuốc hoặc nghiện rượu)	1 hoặc 2 điểm
Điểm cao nhất	9
* BN đang chảy máu, BN có tiền sử chảy máu nghiêm trọng, thiếu máu, bệnh ác tính

 

Bảng 2: Thang điểm CHA2DS2-VASc và CHADS2

	CHA2DS2-VASc	CHADS2
Congestive heart failure (suy tim hoặc suy chức năng tâm thu thất trái với EF < 30%)	1	1
Hypertension (tăng huyết áp)	1	1
Age (tuổi ≥ 75)	2	1
Diebetes mellitus (đái tháo đường)	1	1
Stroke (tiền căn nhồi máu não hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua)	2	2
Vascular disease (bệnh mạch máu *)	1
Age (tuổi ≥ 65)	1
Sex category (giới nữ)	1
Điểm cao nhất	9	6
* Bệnh mạch máu: nhồi máu cơ tim cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạch cảnh gây hẹp ≥ 50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai động mạch chủ

3. Bệnh van tim và các bệnh tim mạch khác

3.1. Nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái

Trường hợp không điều trị tái tưới máu cấp, huyết khối trong tim xảy ra 1/3 bệnh nhân trong 2 tuần đầu sau nhồi máu cơ tim phía trước, tỷ lệ cao hơn trong nhồi máu diện rộng ở đỉnh thất trái. Nhồi máu não xảy ra 10% bệnh nhân có huyết khối thất trái không điều trị kháng đông.

Huyết khối thành thất trái(Ventricular mural thrombi) xảy ra bệnh nhân rối loạn chức năng thất mãn tính do bệnh mạch vành, tăng huyết áp hay bệnh cơ tim dãn nở khác. Đây là những nguy cơ đột quỵ tồn tại kéo dài và thuyên tắc hệ thống dù có hay không rung nhĩ.

Trên cơ sở kết quả lâm sàng, khuyến cáo nhóm I dùng kháng đông uống bệnh nhân có huyết khối thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp phát hiện trên Echo tim

– Không có sự đồng thuận về thời gian điều trị kháng đông

–  Nguy cơ đột quỵ tồn tại nhiều tháng sau nhồi máu cơ tim

–  Nguy cơ huyết khối thuyên tắc giảm sau 3 tháng đầu

–  Bệnh nhân phình mạch tâm thất mãn (chronic ventricular aneurysm), nguy cơ thuyên tắc thấp, mặc dù huyết khối cơ tim xảy ra thường xuyên trong trường hợp này

Khuyến cáo nhồi máu cơ tim cấp và huyết khối thất trái: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ có biến chứng nhồi máu cơ tim cấp thành lập huyết khối thành thất trái xác định bởi siêu âm tim hay các  chẩn đoán hình ảnh khác sẽ điều trị kháng đông uống (INR 2.5; 2.0 đến 3.0) ít nhất 3 tháng

3.2. Bệnh cơ tim

Khoảng 10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu có phân suất tống máu (LVEF)  <30%. Phòng ngừa đột quỵ tối ưu trong điều kiện xác định thì chưa rõ.

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hay cơn TMNTQ có nhịp xoang và có bệnh cơ tim đặc điểm rối loạn chức năng tâm thu, ích lợi của warfarin chưa xác định.

Warfarin (INR 2.0-3.0), Aspirin (81 mg hàng ngày), Clopidogrel (75 mg hàng ngày), hay phối hợp Aspirin (25 mg 2 lần ngày) cộng Dipyridamole phóng thích kéo dài(200 mg 2 lần hàng ngày) có thể phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và bệnh cơ tim

3.3. Bệnh van tim bẩm sinh

Bệnh nhân thiếu máu não hay TMNTQ có bệnh van 2 lá biến chứng bệnh thấp khớp, có hay không có rung nhĩ  hiện diện, điều trị Warfarin kéo  dài, đích INR 2.5 (2.0 đến 3.0). Chống tiểu cầu thường quy không nên thêm vào với Warfarin. Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu và bệnh van động mạch chủ bẩm sinh hay van 2 lá không do biến chứng bệnh thấp khớp và không có rung nhĩ, điều trị chống tiểu cầu.

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và van hai lá vôi hóa (mitral annular calcification), điều trị chống tiểu cầu có thể tính toán đến

Bệnh nhân sa van 2 lá có thiếu máu não hay TMNTQ, có thể điều trị chống tiểu cầu lâu dài.

3.4. Van tim nhân tạo(Prosthetic Heart Valves)

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ có van tim nhân tạo cơ học, khuyến cáo Warfarin INR 3.0 (2.5-3.5).

Bệnh nhân van tim nhân tạo cơ học có đột quỵ thiếu máu hay thuyên tắc hệ thống mặc dù điều trị đầy đủ kháng đông uống, có thể thêm vào với kháng đông uống Aspirin 75mg-100mg/ngày duy trì INR 3,0(2,5-3,5) nếu bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết, dãn tĩnh mạch hay bất thường mạch máu dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết, bệnh lý đông máu).  Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ có van tim nhân tạo sinh học (bioprosthetic) không có nguồn huyết khối thuyên tắc khác, kháng đông uống Warfarin INR từ 2.0 đến 3.0 có thể xem xét đến.

4. Bệnh động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng

Bệnh nhân mới bị TMNTQ hay đột quỵ thiếu máu trong 6 tháng vừa qua và hẹp nặng động mạch cảnh cùng bên (70%-99%), phẫu thuật bóc nội mạc  động mạch cảnh (CEA: carotid endarterectomy) được khuyến cáo nếu tình trạng bệnh tật và tử vong có nguy cơ ước tính <6%.

Bệnh nhân mới bị TMNTQ hay đột quỵ thiếu máu và hẹp động mạch cảnh cùng bên trung bình (50%-69%), CEA được khuyến cáo tùy thuộc tình trạng bệnh nhân như tuổi, giới và bệnh kết hợp, nếu  nguy cơ tình trạng bệnh tật và tử vong quanh phẫu thuật ước tính <6%.

Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định tái thông cả CEA, tạo hình mạch máu và đặt stent (CAS: carotid angioplasty and stenting). Khi chỉ định CEA bệnh nhân TMNTQ hay đột quỵ, phẫu thuật tiến hành trong 2 tuần đầu tốt hơn trì hoãn nếu không có chống chỉ định tái thông sớm. CAS được chỉ định thay thế CEA cho bệnh nhân có triệu chứng trung bình hay nguy cơ biến chứng can thiệp nội mạch thấp và đường kính lòng động mạch cảnh giảm >70% qua hình ảnh không xâm lấn hay >50% qua chụp động mạch não.

BN hẹp nặng có triệu chứng (>70%), phẫu thuật đường vào khó khăn, nguy cơ cao cho phẫu thuật do có bệnh lý nội khoa hay khi có hiện diện những tình huống đặc biệt, như hẹp do tia xạ hay tái hẹp sau CEA, có thể chỉ định CAS, nếu thực hiện tỉ lệ tử vong hay thương tật xung quanh thời gian tiến hành thủ thuật từ 4– 6%. Bệnh nhân tắc động mạch cảnh ngoài sọ có triệu chứng, phẫu thuật bắt cầu động mạch cảnh ngoài- cảnh trong (EC/IC: extracranial-intracranial) không khuyến cáo thường quy.

Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm: chống kết tập tiểu cầu, statin, sửa  đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch cảnh và TMNTQ hay đột quỵ

5. Bệnh lý động mạch sống nền ngoài sọ

Bệnh nhân tắc động mạch sống ở phần gốc hay ở đoạn cổ có nguy cơ cao thiếu máu tuần hoàn sau. Hẹp động mạch sống có triệu chứng nguy cơ tái phát cao hơn trong 7 ngày đầu so với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có triệu chứng. Điều trị nội khoa tốt nhất cho những bệnh nhân này chưa rõ, vai trò điều trị xâm lấn không rõ ràng, ít nghiên cứu ngẫu nhiên cung cấp bằng chứng điều trị.

Khuyến cáo bệnh động mạch sống ngoài sọ: điều trị nội khoa tối ưu bao gồm kháng tiểu cầu, statin, sửa đổi các yếu tố nguy cơ được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch sống có TMNTQ hay đột quỵ

Điều trị nội mạch và ngoại khoa bệnh nhân hẹp động mạch sống ngoài sọ có thể xem xét đến khi triệu chứng vẫn tiếp tục mặc dù điều trị nội khoa tích cực bao gồm chống huyết khối, statin, kiểm soát đầy đủ các yếu tố nguy cơ

6. Hẹp động mạch nội sọ

Nghiên cứu Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) cho thấy tăng nguy cơ xuất huyết nặng hơn bất cứ lợi ích nào trong phòng ngừa đột quỵ thiếu máu. Vì vậy hầu hết bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng sẽ được điều trị chống kết tập tiểu cầu. Những bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng thiếu máu khi đang dùng chống kết tập tiểu cầu hay Warfarin, angioplasty và đặt stent được chỉ định.

Khuyến cáo hiện nay xơ vữa động mạch nội sọ: bệnh nhân đột quỵ hay TMNTQ có hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50-99%, Aspirin được khuyến cáo hơn Warfarin. Bệnh nhân trong nghiên cứu WASID liều Aspirin 1300mg /ngày, liều tối ưu của Aspirin không xác định. Trên cơ sở dữ liệu an toàn và hiệu quả chung, liều Aspirin được khuyến cáo từ 50-325mg/ngày, huyết áp <140/90 mm Hg  và cholesterol toàn phần < 200 mg/dL. Ích lợi angioplasty và/hay đặt stent thì chưa rõ và còn đang nghiên cứu . Phẫu thuật bắt cầu động mạch cảnh ngoài và cảnh trong (EC/IC bypass) không được khuyến cáo

7. Khuyến cáo bệnh nhân đột quỵ do nguyên nhân đặc biệt khác

 Bóc tách động mạch (Arterial Dissections)

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và bóc tách động mạch cảnh hay động mạch sống ngoài sọ, điều trị chống huyết khối ít nhất từ 3 đến 6 tháng. Hiệu quả điều trị chống kết tập tiểu cầu so với kháng đông thì chưa rõ đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và bóc tách động mạch cảnh hay động mạch sống ngoài sọ. Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và bóc tách động mạch cảnh hay động mạch sống ngoài sọ có thiếu  máu não tái phát mặc dù điều trị nội khoa tối đa, có thể cân nhắc can thiệp nội mạch.

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và bóc tách động mạch cảnh hay động mạch sống ngoài sọ can thiệp nội mạch thất bại hay chống chỉ định có thể cân nhắc điều trị phẫu thuật.

Còn lỗ bầu dục (Patent Foreman Ovale-PFO)

Tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân đột quỵ vô căn(cryptogenic stroke) hay TMNTQ có PFO chưa rõ ràng, nguy cơ nhồi máu gia tăng khi hiện diện phình vách nhĩ(atrial septal aneurysm .

Khuyến cáo hiện nay: bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ và PFO, điều trị chống tiểu cầu. Không có đầy đủ dữ liệu về hiệu quả  phòng ngừa đột quỵ tái phát của thuốc chống đông tương đương hay tốt hơn so với aspirin ở những bệnh nhân có PFO. Không có đầy đủ dữ liệu khuyến cáo đóng PFO ở bệnh nhân đột quỵ và PFO

8. Yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch máu nhỏ

8.1. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ dễ điều chỉnh nhất để phòng ngừa đột quỵ. Phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy nếu điều trị HA giảm đột quỵ 30-40%, nguy cơ giảm lớn hơn khi giảm HA càng nhiều hơn. Tùy thuộc từng bệnh cảnh mà chọn lựa thuốc điều trị thích hợp, thuốc lợi tiểu+ ức chế men chuyển thường chọn lựa trong điều trị.

Giảm HA được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ tái phát và biến cố mạch máu khác ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu, TMNTQ sau 24 giờ. Lợi ích  xảy ra ở cả bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp. Đích tối ưu của HA và giảm bao nhiêu thì chưa rõ ràng và tuỳ thuộc người bệnh, nhưng ích lợi liên quan đến giảm HA trung bình 10/5 mmHg, HA bình thường được định nghĩa <120/80 mm Hg theo JNC7.

Điều chỉnh lối sống cùng với giảm huyết áp là một phần trong toàn bộ quá trình điều trị chống tăng huyết áp. Những thay đổi này bao gồm hạn chế muối, giảm cân, ăn nhiêu rau quả, ít sữa ít béo, hoạt động thể lực thường xuyên và hạn chế rượu. Việc lựa chọn các thuốc chuyên biệt nên tùy theo mỗi cá nhân, dựa trên đặc tính dược lý, cơ chế tác dụng và cân nhắc từng bệnh nhân chuyên biệt mà chỉ định các thuốc đặc hiệu

 8.2. Statins và điều trị giảm cholesterol

Nghiên cứu dịch tể học có sự tương quan vừa phải giữa tăng cholesterol toàn phần hay LDL-Cholesterol với tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu, các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy có sự liên  quan  giữa tăng triglyceride với đột quỵ thiếu máu và xơ vữa động mạch lớn. Nhóm statin giảm LDL-Cholesterol và có thể giảm triglyceride, tăng HDL cholesterol.  Phân tích gộp các nghiên cứu bệnh nhân dùng nhóm statin cho thấy giảm nguy cơ tử vong do xơ vữa động mạch và các biến cố mạch máu bao gồm đột quỵ.

Điều trị Statin giảm lipid mạnh mẽ được khuyến cáo để giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch khác ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ có bằng chứng xơ vữa động mạch, LDL-C ≥100 mg/dl, và không biết bệnh mạch vành, mục tiêu giảm ít nhất 50% LDL-C hay tốt nhất LDL-C <70 mg/dL. Bệnh nhân  đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ tăng cholesterol hay bệnh mạch vành đi kèm sẽ điều tri theo hướng dẫn của NCEP III, bao gồm thay đổi lối sống, hướng dẫn chế độ ăn  uống và thuốc. Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ có HDL-C thấp có thể điều trị với Niacin hay Gemfibrozil

Bảng 3:  Mục tiêu điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

Mục tiêu điều trị trong phòng ngừa thứ phát Yếu tố nguy cơ AHA       ADA Tăng huyết áp       HA tâm thu, mm Hg <140 (130a)        130   HA tâm trương, mm Hg <90 (80a)        80 Rối loạn lipid máu       LDL, mg/dL <100 (<70b)       <100 (<70c)   HDL, mg/dL >35       >40 nam; >50 nữ   TC, mg/dL <200     TG, mg/dL <200       <150

a bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh suy thận mãn. b nguy cơ cao do nhiều yếu tố nguy cơ. c bệnh tim mạch.

AHA, American Heart Association; ADA, American Diabetes Association;

LDL, low-density lipoprotein;

HDL, high-density lipoprotein; TC, total cholesterol; TG, triglycerides.

8.3. Tăng Homocysteine máu

Tăng homocysteine gây nguy cơ đột quỵ do gia tăng xơ vữa động mạch và huyết khối. Mặc dù các nghiên cứu không cho thấy giảm đột quỵ khi hạ thấp homocysteine bằng điều trị vitamin liều cao cho bệnh nhân có homocysteine >10 μmol/L. Khuyến cáo dùng bệnh nhân đột quỵ hay TMNTQ có tăng homocystein bổ sung vitamin hàng ngày (B6 1,7 mg, B12 2,4 μg và folate 0,4 mg). Bệnh nhân nguy cơ cao xơ vữa động mạch điều trị vitamin tấn công thì có lợi.

8.4. Các yếu tố nguy cơ khác

Giảm cân, chế độ dinh dưởng thích hợp, uống rượu điều độ không thái quá, ngưng thuốc lá, tập luyện thể dục đều đặn phải được khuyến khích đầu tiên hay thực hiện trong cùng một thời gian điều trị sửa đổi các yếu tố nguy cơ.

8.4.1. Tình trạng tăng đông(Thrombophilic States)

Hai bệnh lý tăng động quan trọng nhất cần lưu ý khi đánh giá bệnh nhân đột quỵ thiếu máu là bệnh tăng đông ác tính và hội chứng kháng phospholipid(APS). Ung thư, đặc biệt adenocarcinoma đường tiêu hóa, phổi hay vú có thể gây tăng đông, hoạt hóa sinh thrombin và hệ thống tiêu sợi huyết. Cận lâm sàng tăng D-dimer và các chất thoái fibrin. Tuy nhiên đông máu rải rác nội mạch, giảm fibrinogen, giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu, kéo dài INR, aPTT và thời gian thrombin thì chưa rõ. Bệnh nhân này có thể huyết khối mạch não, huyết khối thuyên tắc từ các tổn thương ở tim hay từ các nguồn tĩnh mạch qua lỗ bầu dục(PFO) hay shunt động tĩnh mạch khác. Điều trị kháng đông có thể giảm nguy cơ huyết khối.

Các nguyên nhân tăng đông khác bao gồm di truyền và các thiếu sót mắc phải hay rối loạn chức năng antithrombin III, proteins C và S, và đột biến yếu tố V Leiden, hoạt hóa kháng protein C mắc phải và đột biến prothrombin G20210A , thường liên hệ huyết khối tĩnh mạch

8.4.2. Tăng đông máu di truyền (Inherited Thrombophilias)

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu động mạch hay TMNTQ có tăng đông máu  di truyền sẽ đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu, chỉ định điều trị kháng đông ngắn hay dài hạn tuỳ thuộc vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học.  Bệnh nhân không có huyết khối tĩnh mạch sâu, đột quỵ do động mạch hay TMNTQ và chứng minh có tăng đông, lựa chọn điều trị kháng đông hay chống tiểu cầu. Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não tự phát và /hay tiền sử huyết khối tái phát và tăng đông di truyền, có thể chỉ định điều trị kháng đông lâu dài

8.4.3. Hội chứng antiphospholipid(APS)

Những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hay TMNTQ nguyên nhân chưa rõ và APS sử dụng thuốc kháng tiểu cầu. Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng antiphospholipid sử dụng thuốc kháng đông đường uống với INR  mục tiêu là 2.0-3.0 là hợp lý.

8.4.4. Bệnh hồng cầu liềm (SCD-Sickle Cell Disease)

Người trưởng thành có SCD bị đột quỵ hay TMNTQ khuyến cáo điều trị chung bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ và sử dụng các thuốc kháng tiểu cầu. Điều trị bổ sung có thể được xem xét để ngừa các biến cố đột quỵ não tái phát ở những bệnh nhân SCD bao gồm việc truyền máu thường xuyên nhằm làm giảm Hb S<30-50% tổng hemoglobin, điều trị hydroxyurea, hay phẫu thuật bắc cầu  trong những trường hợp bị tắc mạch nặng.

9. Huyết khối xoang tĩnh mạch não

Thuốc kháng đông có thể hiệu quả trên những bệnh nhân bị huyết khối xoang tĩnh mạch não cấp. Không có dữ liệu xác định thời gian tối ưu sử dụng thuốc kháng đông, tuy nhiên nếu sử dụng thuốc kháng đông tối thiểu 3 tháng sau đó điều trị thuốc kháng tiểu cầu

Ngày 20/7/2014

PGS.TS Cao Phi Phong